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小儿慢性咳嗽的病因、临床特点及诊断思路

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[摘要]目的:探讨小儿慢性咳嗽病因与诊断步骤。方法: 回顾性分析自2002年9月~2007年6月收治的226例小儿慢性咳嗽的病因资料。结果:复发性支气管炎、支气管肺炎占小儿慢性咳嗽第1位,复发性的上呼吸道感染占第2位;咳嗽变异性哮喘占第3位。结论:小儿慢性咳嗽病因很多很复杂,应根据咳嗽特点与诊断步骤进行分析和检查,力争得到确切诊断。

[关键词]慢性咳嗽;小儿;病因;诊断步骤

咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。临床上引起咳嗽的原因复杂,尤其是儿童的慢性咳嗽,其诊断有一定的难度,久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活,并给家长和社会带来额外的经济负担。为此,本文对近几年我院诊治的慢性咳嗽患儿的病因、临床特点及诊断思路总结如下:

1 资料和方法:

1.1资料

2002年9月~2007年6月我院儿科门诊和住院共收治了226例小儿慢性咳嗽病人。年龄为3个月~14岁。男122例、女性104例。这些患儿咳嗽持续时间28 d~6个月不等。全部符合小儿慢性咳嗽的诊断标准[1]。

1.2病因分析

分步进行,首先从慢性咳嗽患儿中确认是否为呼吸道疾病或其他系统疾病所致,然后再筛选出慢性孤立性咳嗽,进一步明确诊断。

1.3 病因诊断步骤

对226例小儿慢性咳嗽病人,通过以下程序进行诊断:①年龄、出生时情况、喂养及生长发育情况及密切接触人群的了解。②详细询问病史,除慢性咳嗽外,有无发热、咯血、喘息、呼吸困难、咳大量脓痰、盗汗等伴随症状,咳嗽发生的时间、诱因、治疗经过、病程中有关辅助检查资料(病原学及X线影像学)。③全面细致体格检查(重点为耳、鼻、咽喉及双肺)。④胸部X线检查,咳嗽持续4周以上,除X线检查外,应进行高分辩CT检查,除外肺间质病变。⑤血常规、血沉、痰液及病原学(病毒、细菌、支原体)检查,肺功能测定,必要时进行小儿支气管镜检查。

2 结果

226例小儿慢性咳嗽中,3个月到3岁以下者为44例,4~6岁97例,7~14岁者85例,病因统计见表1。

本文63例支气管炎、支气管肺炎患儿中,病程初期有发热者42例,伴或不伴气促、呼吸困难等症状,治疗后除咳嗽迁延外,其他症状相继相退。22例有肺炎体征,双肺可闻及细温罗音。21例无发热、但咳嗽,气喘较明显,双肺闻及大量干湿性罗音。26例X线改变分别为:斑片状影、斑点状影或浸润影。2例肺门影增浓,19例双肺纹理增粗、紊乱。经痰液及病原学检查证实为支原体感染21例,结核合并肺部感染1例,细菌性肺炎10例,病毒性肺炎4例。27例复发性上呼吸道感染。慢性咽喉炎17例,伴或不伴发热、声嘶,查体均发现咽喉后壁明显的淋巴滤泡增生。

根据1998年全国儿童哮喘防治协作组儿童哮喘防治常规诊断标准[2],符合咳嗽变异性哮喘者54例,明显诱因者38例,其中上呼吸道感染者21例,吸入刺激性气味者5例,吸入冷空气者6例,运动后发作者6例,无明显诱因16例。有过敏史者22例,全部患儿均有复发性,顽固性咳嗽,多以夜间或清晨发作为主,无明显喘息。其中刺激性干咳41例,咳少量白痰13例,胸闷18例,流涕21例。全部病例体温正常,咽喉部无明显充血,轻度充血者15例。患儿肺部听诊呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。其中28例曾给予抗生素及止咳化痰药治疗均无效。

3 讨论:

小儿慢性咳嗽的定义为咳嗽症状持续>4周。其病因很多,不同的年龄段其疾病谱有主次之别。本组资料显示3组患儿其患病首要因素均为复发性支气管炎、支气管肺炎。而复发性上呼吸道感染后小儿慢性咳嗽占第2位。常发生在气候变化季节,冷空气刺激、大气污染等可使气道黏膜防御功能降低,致病原体入侵繁殖所致。对于这类以感染后咳嗽为主的慢性咳嗽,其诊断思路概括为以下几点:①均有呼吸道感染史;②部分病历支原体抗体及痰液检查阳性,有条件单位可进行痰液中性粒细胞检查;③肺功能检查全部正常;④过敏原检查全部阴性;⑤口服支气管扩张剂治疗1周无效,吸入糖皮质激素2周无明显反应;⑥病程自限性,经2~3个月最终自愈。

第三位为反复咳嗽变异性哮喘,其发病机制尚不清楚,多数学者认为它与典型哮喘的发病机制相同,以慢性气道变应炎症与气道高反应性为本质,可能与以下因素有关[3]:①气道过敏性炎症、高反应性存在,炎症细胞介质直接刺激位于咽喉、气管、大小支气管上的咳嗽受体引起咳嗽;②支气管收缩引起机构性变形,牵引刺激咳嗽受体;③该类患儿喘息所需乙酰胆碱浓度高于典型哮喘,因而喘息阀值增高,从而导致只咳不喘的症状。其诊断最好综合多项指标:包括咳嗽持续的时间,发作的特点,及临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。在除外其他疾病引起的慢性咳嗽时,支气管激发试验及过敏性疾病史及过敏原检测阳性。可辅助诊断。

在临床上有些病因如支气管扩张、肺结核和真菌病等慢性肺部感染、特发间质性肺部疾病、哮喘等,除表现慢性咳嗽外,还具有其它肺部疾病证据,如咯大量脓痰、喘息、咯血、活动后呼吸困难、肺部罗音、杵状指(趾)、胸部X线异常或肺功能异常等。当有这些异常表现时,病因诊断相对容易,思路较清晰。而有些疾病以慢性咳嗽为唯一表现,不伴有上述其他肺部疾病的证据,其诊断较困难些。关键要全面综合分析,包括症状、体征及相应的辅助检查以及最后针对性的治疗效果。证如前面所诉的咳嗽变异性哮喘的诊断方法。

最近把各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、 腺样体肥大等上气道疾病等引起的慢性咳嗽,统称为上气道咳嗽综合征[1]。在本文共有63例,占有相当大的比例。这类病人的诊断线索为咳嗽在晨起睡醒或睡眠过程中出现,表现为清嗓子样咳嗽,多为干咳、不频、咽部异物感、鼻窦区压痛、咽后壁滤泡明显增生,扁桃体肥大,配以X线检查及针对性治疗可明确诊断。

胃食管反流性疾病:患儿平时有呕吐史,多数婴儿进食后发生反流,食道粘膜有炎症改变,反流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽,咳嗽发生于夜间平卧,侧卧或俯卧使咳嗽减轻,经钡餐检查见反流征象。24 h食道PH值测定阳性或食道测压等方法可明确诊断。使用H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等药物常能控制症状。

心理性咳嗽:呈清嗓子样咳嗽,声音响亮,对咳嗽很在意,医生面前呈强迫性咳嗽,分散其注意力时,咳嗽停止,咳嗽持续3个月以上,所有检查(含CT)均正常。心理测试均有人格障碍。

总之,慢性咳嗽是儿童常见症状,还有些病因如气道异物,支气管发育不全,肺隔离症、肺包虫囊肿、气管食管瘘、原发性纤毛运动障碍综合征、原发性免疫缺陷、先天畸形、肺含缺血黄素沉着症等均可致慢性咳嗽[4]。作为一名儿科医师,应根据咳嗽的特点和生理解剖特点,全面检查和追踪观察(含试验性治疗)力争得到确切的诊断。

参考文献:

[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南[J].中华儿科杂志,2008,46(2):104.

[2]全国儿童哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规[J].中华儿科杂志,1998,36(12):747.

[3]黄克斌.咳嗽变异性哮喘[J].中国临床医师杂志,2003,31(1):4.

[4] 庄晓秋.慢性咳嗽的诊断与治疗[J].中国医药导报,2007,4(05):16-17.

(收稿日期:2008-10-31)

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