小儿慢性咳嗽的病因、临床特点及诊断思路
[摘要]目的：探讨小儿慢性咳嗽病因与诊断步骤。方法： 回顾性分析自2002年9月～2007年6月收治的226例小儿慢性咳嗽的病因资料。结果：复发性支气管炎、支气管肺炎占小儿慢性咳嗽第1位，复发性的上呼吸道感染占第2位；咳嗽变异性哮喘占第3位。结论：小儿慢性咳嗽病因很多很复杂，应根据咳嗽特点与诊断步骤进行分析和检查，力争得到确切诊断。
[关键词]慢性咳嗽；小儿；病因；诊断步骤
咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。临床上引起咳嗽的原因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。为此，本文对近几年我院诊治的慢性咳嗽患儿的病因、临床特点及诊断思路总结如下：
1 资料和方法：
1.1资料
2002年9月～2007年6月我院儿科门诊和住院共收治了226例小儿慢性咳嗽病人。年龄为3个月～14岁。男122例、女性104例。这些患儿咳嗽持续时间28 d～6个月不等。全部符合小儿慢性咳嗽的诊断标准[1]。
1.2病因分析
分步进行，首先从慢性咳嗽患儿中确认是否为呼吸道疾病或其他系统疾病所致，然后再筛选出慢性孤立性咳嗽，进一步明确诊断。
1.3 病因诊断步骤
对226例小儿慢性咳嗽病人，通过以下程序进行诊断：①年龄、出生时情况、喂养及生长发育情况及密切接触人群的了解。②详细询问病史，除慢性咳嗽外，有无发热、咯血、喘息、呼吸困难、咳大量脓痰、盗汗等伴随症状，咳嗽发生的时间、诱因、治疗经过、病程中有关辅助检查资料（病原学及X线影像学）。③全面细致体格检查（重点为耳、鼻、咽喉及双肺）。④胸部X线检查，咳嗽持续4周以上，除X线检查外，应进行高分辩CT检查，除外肺间质病变。⑤血常规、血沉、痰液及病原学（病毒、细菌、支原体）检查，肺功能测定，必要时进行小儿支气管镜检查。
2 结果
226例小儿慢性咳嗽中，3个月到3岁以下者为44例，4～6岁97例，7～14岁者85例，病因统计见表1。
本文63例支气管炎、支气管肺炎患儿中，病程初期有发热者42例，伴或不伴气促、呼吸困难等症状，治疗后除咳嗽迁延外，其他症状相继相退。22例有肺炎体征，双肺可闻及细温罗音。21例无发热、但咳嗽，气喘较明显，双肺闻及大量干湿性罗音。26例X线改变分别为：斑片状影、斑点状影或浸润影。2例肺门影增浓，19例双肺纹理增粗、紊乱。经痰液及病原学检查证实为支原体感染21例，结核合并肺部感染1例，细菌性肺炎10例，病毒性肺炎4例。27例复发性上呼吸道感染。慢性咽喉炎17例，伴或不伴发热、声嘶，查体均发现咽喉后壁明显的淋巴滤泡增生。
根据1998年全国儿童哮喘防治协作组儿童哮喘防治常规诊断标准[2]，符合咳嗽变异性哮喘者54例，明显诱因者38例，其中上呼吸道感染者21例，吸入刺激性气味者5例，吸入冷空气者6例，运动后发作者6例，无明显诱因16例。有过敏史者22例，全部患儿均有复发性，顽固性咳嗽，多以夜间或清晨发作为主，无明显喘息。其中刺激性干咳41例，咳少量白痰13例，胸闷18例，流涕21例。全部病例体温正常，咽喉部无明显充血，轻度充血者15例。患儿肺部听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。其中28例曾给予抗生素及止咳化痰药治疗均无效。
3 讨论：
小儿慢性咳嗽的定义为咳嗽症状持续＞4周。其病因很多，不同的年龄段其疾病谱有主次之别。本组资料显示3组患儿其患病首要因素均为复发性支气管炎、支气管肺炎。而复发性上呼吸道感染后小儿慢性咳嗽占第2位。常发生在气候变化季节，冷空气刺激、大气污染等可使气道黏膜防御功能降低，致病原体入侵繁殖所致。对于这类以感染后咳嗽为主的慢性咳嗽，其诊断思路概括为以下几点：①均有呼吸道感染史；②部分病历支原体抗体及痰液检查阳性，有条件单位可进行痰液中性粒细胞检查；③肺功能检查全部正常；④过敏原检查全部阴性；⑤口服支气管扩张剂治疗1周无效，吸入糖皮质激素2周无明显反应；⑥病程自限性，经2～3个月最终自愈。
第三位为反复咳嗽变异性哮喘，其发病机制尚不清楚，多数学者认为它与典型哮喘的发病机制相同，以慢性气道变应炎症与气道高反应性为本质，可能与以下因素有关[3]：①气道过敏性炎症、高反应性存在，炎症细胞介质直接刺激位于咽喉、气管、大小支气管上的咳嗽受体引起咳嗽；②支气管收缩引起机构性变形，牵引刺激咳嗽受体；③该类患儿喘息所需乙酰胆碱浓度高于典型哮喘，因而喘息阀值增高，从而导致只咳不喘的症状。其诊断最好综合多项指标：包括咳嗽持续的时间，发作的特点，及临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。在除外其他疾病引起的慢性咳嗽时，支气管激发试验及过敏性疾病史及过敏原检测阳性。可辅助诊断。
在临床上有些病因如支气管扩张、肺结核和真菌病等慢性肺部感染、特发间质性肺部疾病、哮喘等，除表现慢性咳嗽外，还具有其它肺部疾病证据，如咯大量脓痰、喘息、咯血、活动后呼吸困难、肺部罗音、杵状指（趾）、胸部X线异常或肺功能异常等。当有这些异常表现时，病因诊断相对容易，思路较清晰。而有些疾病以慢性咳嗽为唯一表现，不伴有上述其他肺部疾病的证据，其诊断较困难些。关键要全面综合分析，包括症状、体征及相应的辅助检查以及最后针对性的治疗效果。证如前面所诉的咳嗽变异性哮喘的诊断方法。
最近把各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、 腺样体肥大等上气道疾病等引起的慢性咳嗽，统称为上气道咳嗽综合征[1]。在本文共有63例，占有相当大的比例。这类病人的诊断线索为咳嗽在晨起睡醒或睡眠过程中出现，表现为清嗓子样咳嗽，多为干咳、不频、咽部异物感、鼻窦区压痛、咽后壁滤泡明显增生，扁桃体肥大，配以X线检查及针对性治疗可明确诊断。
胃食管反流性疾病：患儿平时有呕吐史，多数婴儿进食后发生反流，食道粘膜有炎症改变，反流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽，咳嗽发生于夜间平卧，侧卧或俯卧使咳嗽减轻，经钡餐检查见反流征象。24 h食道PH值测定阳性或食道测压等方法可明确诊断。使用H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等药物常能控制症状。
心理性咳嗽：呈清嗓子样咳嗽，声音响亮，对咳嗽很在意，医生面前呈强迫性咳嗽，分散其注意力时，咳嗽停止，咳嗽持续3个月以上，所有检查（含CT）均正常。心理测试均有人格障碍。
总之，慢性咳嗽是儿童常见症状，还有些病因如气道异物，支气管发育不全，肺隔离症、肺包虫囊肿、气管食管瘘、原发性纤毛运动障碍综合征、原发性免疫缺陷、先天畸形、肺含缺血黄素沉着症等均可致慢性咳嗽[4]。作为一名儿科医师，应根据咳嗽的特点和生理解剖特点，全面检查和追踪观察（含试验性治疗）力争得到确切的诊断。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南[J].中华儿科杂志,2008,46（2）:104.
[2]全国儿童哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规[J].中华儿科杂志,1998,36（12）:747.
[3]黄克斌.咳嗽变异性哮喘[J].中国临床医师杂志,2003,31(1):4.
[4] 庄晓秋.慢性咳嗽的诊断与治疗[J].中国医药导报,2007,4(05):16-17.
（收稿日期：2008-10-31）