高频、低频超声相结合在诊断输尿管中段结石中的应用价值
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摘要：目的 探讨高频、低频超声相结合在诊断输尿管中段结石的应用价值。方法 对68例经高频、低频超声扫查相结合确诊为输尿管中段结石的检查结果进行分析、总结。结果 利用高频、低频超声探头相结合诊断输尿管中段结石，可更准确的把握中段输尿管周围的解剖结构，更清晰显示中段输尿管的形态、走形及输尿管结石。结论 应用高频、低频超声探头相结合的扫查方法可更准确地诊断输尿管中段结石，从而提高了输尿管中段结石的检出率，对输尿管中段结石的诊断具有重要的应用价值。
关键词：高频、低频超声探头相结合；输尿管中段结石；应用价值
Application of High Frequency and Low Frequency Ultrasound in the Diagnosis of Ureteral Calculi
TANG Yan1，MA Zhong2，Li Yu1
（1.Ningxia Civil Affairs Department People"s Hospital of Color Ultrasound Room，Yinchuan 750000，Ningxia，China；
2.Department of Cardiology，Ningxia Medical University，Yinchuan 750000，Ningxia，China）
Abstract：Objective To investigate the high frequency，low frequency ultrasound combined with application value in the diagnosis of ureteral calculi. Methods 68 patients with high frequency，low frequency ultrasound scan combined with diagnosed ureteral calculi examination results were analyzed and summarized.Results Using high frequency，low frequency ultrasound combined diagnosis of ureteral calculi，can be more accurate anatomical structure around the grasp of the ureter，more clearly show the shape and morphology of ureter，ureteral calculi.Conclusion The application of high frequency and low frequency ultrasound combined with scanning method can more accurately diagnose ureteral calculi，so as to improve the detection rate of ureteral calculi，which has important application value in the diagnosis of ureteral calculi.
Key words：Combination of high frequency and low frequency ultrasound probe；Ureteral calculi；Application value
輸尿管结石是临床常见的多发病，也是急腹症之一，由肾结石下移至输尿管造成，患者发病时疼痛剧烈，难以忍受，严重影响患者的生活质量和心身健康[1]。因此，做到准确诊断、及时治疗，对患者缓解疼痛，提高生活质量起到显著作用。过去我们仅采用单独低频超声探头检查，此方法存在一定的局限性（特别是小结石和不伴有肾盂积水的情况）。随着超声检查运用范围的扩大，通过多年的临床实践经验摸索，发现高频超声与低频超声相结合可大大提高输尿管结石的检出率，尤其是输尿管中段结石。现就我院运用高频、低频超声相结合诊断68例输尿管中段结石的体会作一回顾性总结，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 全部病例均为2008年1月～2016年10月门诊或住院患者，共确诊输尿管中段结石73例，其中男性49例，女性24例，年龄20～73岁，平均47岁，伴有肾盂积水者63例，10例无明显肾盂积水征象，临床表现为阵发性腹部疼痛、腰痛、会阴部放射痛或伴有恶心呕吐及肉眼或镜下血尿、尿频、尿急及腰背部不适等临床症状。以上病例后期均经药物排石、体外碎石、手术取石等治疗或随访跟踪后证实。
1.2仪器与方法 采用东芝Nemio-17及PHILIPS HD7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率分别为凸阵探头频率3.5～5 MHz，2～5 MHz、线阵探头频率7.5～10 MHz，，3～12 MHz。常规检查前嘱患者饮水，使膀胱适度充盈，取俯卧位、侧卧位及仰卧位，于侧腰、背部、双肾区扫查肾、输尿管及膀胱，以膀胱为声窗，可先扫查输尿管膀胱开口处，此处结石较容易探测，再向上对输尿管进行逆向性检查。或者常规检查有无肾积水，并沿肾门、肾盂输尿管各段走形追踪观察有无输尿管结石。着重观察输尿管，包括输尿管有无狭窄，管腔内有无结石、光点、光斑、团块，腔内有无隆起病灶及软组织肿块，输尿管管壁有无增厚，粘膜毛糙与否等。部分患者使用利尿剂（肌注速尿20 mg）快速充盈膀胱，使结石侧输尿管扩张，利于超声显示，重点扫查三个狭窄部位。①第一个狭窄：（肾盂与输尿管移行处）；②第二个狭窄：（越过小骨盆入口处，相当于髂总和髂外动脉处，也可简称为输尿管跨髂血管处）；③第三个狭窄：（位于膀胱壁间段）[2]。结石容易滞留于这些狭窄部位。对疑似输尿管中段结石病例（有肾积水征象，且上段、下段输尿管扫查未见结石影像），结合疼痛时间长短，初步定结石的位置，采取“先两头，后中间”的原则扫查[3]。均取仰卧位，用低频探头加压扫查中段输尿管，必要时持续加压扫查，分别在腹主动脉和下腔静脉外侧，寻找左侧或右侧扩张的输尿管，并向下移行追踪扫查至两侧髂血管的前方。适度旋转探头，显示中段输尿管的长轴，观察输尿管中段扩张情况，管壁有无水肿，管腔内有无结石。中下段输尿管结石嵌顿时间较长者，局部管壁水肿增厚，可呈“双线征”。对可疑输尿管中段结石或低频扫查初步诊断为输尿管中段结石病例，在相同部位进行高频探头扫查，可更清晰的观察到扩张的中段输尿管，并能显示输尿管管壁有无水肿、输尿管结石与髂血管的位置关系（如髂血管上方、下方）、结石随髂动脉搏动。结合彩色多普勒检查，将取样框置于结石处，调节彩色增益、滤波范围等，可显示“快闪伪像”，尤其是输尿管下段结石的患者尤为明显。对肥胖体型及肠道气体干扰较大的患者，扫查难度增加，中段输尿管不易显示，可通过导泻、持续探头加压、调整仪器参数等方法减少肠道气体干扰，获得部分较为满意的图像，见图1，图2。
2结果
本组共诊断输尿管中段结石73例，其中单独经低频超声探头检出的59例，检出率81%，高频、低频超声探头相结合诊断输尿管中段结石68例，检出率93.15%，伴有肾盂积水者63例，10例无明显肾盂积水征象，肾积水为轻到中度，其中轻度肾积水57例，中度肾积水16例，结石后方多伴有典型声影。经高频、低频超声探头相结合扫查，17例输尿管中段结石紧邻髂血管横断面的交叉上方或紧邻髂血管横断面的前方，56例位于髂血管横断面的下方，并可通过高频探头扫查观察到髂血管前方输尿管随髂动脉搏动。73例中伴有输尿管水肿3例，输尿管壁厚度分别为4 mm、3 mm、3 mm，管腔内见典型结石影像及后方声影。本组病例高低频超声探头相结合较单独应用低频超声探头多检出9例，由此可见，高低频超声探头相结合诊断输尿管中段结石的检出率明显高于单独应用低频超声探头诊断输尿管中段结石的检出率，从而可更准确地诊断输尿管中段结石，提高了输尿管中段结石的检出率。
3讨论
输尿管结石为泌尿系统常见疾病之一，大部分来自肾结石。肾结石向下移动进入输尿管而形成输尿管结石，中段输尿管为输尿管的三个生理性狭窄之一，结石易停留于此。相对上段结石、下段结石的探查难易比较，中段结石最不易发现。由于输尿管走行于腹膜后，位置較深，特别是中段输尿管周围前方有较多的肠道、血管等其他组织，易受腹腔内容物及气体干扰，（一些部位结石的检出仍存在一定困难）中段输尿管结石又是输尿管结石诊断中的难点。如果单独使用常规低频超声诊断输尿管中段结石容易受肠道气体干扰，常常显示不清。因此输尿管中段结石的常规低频超声诊断符合率明显低于上、下段[4]。如果经过低频探头对疑似输尿管中段结石患者进行中段输尿管扫查，再用高频探头适度加压扫查该处中段输尿管，通过高频、低频超声相结合的扫查方法，根据输尿管左侧跨越髂总动脉，右侧跨越髂外动脉的特点，可以将髂血管作为输尿管中段显示的标志。进行加压倾斜扫查，寻找到输尿管后调整探头，以显示输尿管第二个狭窄部[5]，由此可更准确的把握中段输尿管周围的解剖结构，更清晰显示中段输尿管的形态、走形及输尿管内结石的大小，并能通过仔细观察迅速鉴别因肠道气体、粪块造成的输尿管“结石”伪像、排除尿路平片中较难鉴别的静脉石、淋巴结钙化等，有利于提高输尿管中段结石的检出率。当然高频超声检查也具有一定的局限性，尤其是对于肥胖体型、因肠气干扰导致中段输尿管显示不佳者，此时我们就要借助低频探头良好的深度分辨力，排除肠气的干扰，发现输尿管梗阻部位和结石位置、大小。如果使高低频超声相结合，就可提高结石的检出率。笔者总结了一些方法，重点把握三个方面：①结合患者临床表现。大多数患者可出现突发性腰背部酸胀、剧烈腹痛难以忍受，尿意明显又解不出来，可伴恶心、呕吐、下腹部及会阴部放射痛等症状，且疼痛与体位变化无关，遇到这样的患者要高度怀疑输尿管结石[6]。②根据患者透声条件不同，调节仪器条件，先用低频探头扫查，必要时低频探头与高频探头联合应用。对于肥胖的患者，可降低探头频率，增加超声波的穿透性，瘦的患者或者儿童可选用频率较高的低频探头，必要时结合高频线阵探头扫查，特别是输尿管上中段结石，相对距体表较近，可利用高频探头的高近场分辨率的特点及优势，适当加大聚焦深度，可清晰显示输尿管腔内的结石声像[7]。主要是因为低频超声仅能显示管腔逐渐或突然变细，对管壁内膜面的显示较差，高频超声却能弥补此不足，能够显示输尿管管壁的内膜面及狭窄的管腔内径，从而提高了输尿管结石的检出率。本组共确诊73例输尿管中段结石，（其中经高频线阵探头、低频凸阵探头相结合明确诊断为输尿管中段结石的68例，59例为单独经低频超声探头诊断的）可见经高频线阵探头、低频凸阵探头相结合明确诊断为输尿管中段结石的检出率高于单独依靠低频超声探头诊断输尿管中段结石的检出率。③要熟悉及掌握输尿管的走行规律及解剖特点，嘱咐患者变换不同体位，以利于提高结石的的检出率，输尿管中段结石经常采取仰卧位，患者膀胱适度充盈，利用彩色多普勒显像技术可在输尿管与髂动脉交叉处先找到髂动脉，以避免与输尿管周围的其他血管混淆，在髂动脉前方先找到输尿管横断面，然后旋转一下探头显示其纵段面，利用充盈的膀胱当透声窗，沿输尿管纵段面扫查，由于输尿管中段易受肠道气体、内容物的干扰所以在扫查时要适当加压，尽可能推开肠道，减少干扰因素，最终获得较为满意的图像。当然超声扫查仍存在一定的局限性，尤其是肥胖患者和肠道气体较多的患者，还应结合其它影像学检查：X线平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVP）、CT等，从而更有效地提高输尿管中段结石的检出率。④对于可疑结石的部位同时可以采用彩色伪像快闪技术加以重点观察，可有效提高结石定位的成功率。国内外学者[8]对闪烁伪像进行了大量的体外与临床实验，一致认同高频、低频结合闪烁伪像能提高结石的诊断率。
4结论
彩色多普勒超声是作为一种最为方便、灵活、无创性的检查手段，可实时观察、且重复性好，对诊断输尿管中段结石有很高的特异性，可根据输尿管的解剖特点，快速准确地检出输尿管结石的大小、数目及部位，能为临床提供可靠的诊断和治疗信息，从而缩短了患者的痛苦时间。单独应用低频或者高频探头检查输尿管中段结石都有不足之处，如果应用高频、低频超声相结合的检查方法，就可相互补充，弥补不足。因此，应用高频、低频超声相结合的扫查方法可更准确地诊断输尿管中段结石，从而提高了输尿管中段结石的检出率，对输尿管中段结石的诊断具有重要的应用价值，值得推广应用。
参考文献：
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