经尿道腔内气囊扩张治疗小儿肾盂输尿管连接部狭窄的研究
对照组，每组20例，观察组行经尿道球囊扩张术治疗，对照组行开放性肾盂输尿管交界狭窄整形术治疗。观察两组患儿术中出血量、手术时间、手术成功率、术后住院时间、术后并发症发生情况及术后肾积水复发情况，并分别于术前及术后测量并计算两组患者患肾的分肾肾小球滤过率。结果：观察组患儿术中出血量、术后住院时间及术后并发症发生情况均明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），两组患儿手术时间、手术成功率及术后肾积水复发情况比较差异无统计学意义（P>0.05）；术前两组患儿患肾的分肾肾小球滤过率差异无统计学意义（P>0.05），术后1个月均明显上升，且观察组患儿上升幅度大于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经尿道腔内球囊扩张治疗小儿肾盂输尿管连接部狭窄疗效确切，具有创伤小、并发症少、住院时间短等优点，可有效解除梗阻，恢复肾功能，改善肾积水。
【关键词】 输尿管狭窄； 儿童； 球囊扩张术； 双J管； 肾功能
【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical effect of transurethral balloon dilation treatment for the stenosis of pediatric ureteropelvic junction （UPJ）. Method： 40 children with UPJ stenosis were selected and divided into the observation group and the control group， patients in the observation group were treated by transurethral balloon dilatation therapy， the control group was treated by open plastic surgery of UPJ stenosis therapy.The bleeding volume， operation time， operation success rate， postoperative hospital stay， postoperative complications and postoperative hydronephrosis recurrence of the two groups were observed.The renal GFR of all the children patients was tested and calculated before and after therapy. Result： The bleeding volume， postoperative hospital stay and postoperative complications of the observational group were significantly better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）， and there were not statistically significant differences in the operation time， operation success rate， postoperative hydronephrosis recurrence between the two groups（P>0.05）. There were not statistically significant differences in the renal GFR of the two groups before operation（P>0.05）， but significantly increased after therapy， and the observation group rose more than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Transurethral balloon dilatation treatment for UPJ stenosis has the advantages of less trauma， less complications， shorter hospitalization time etc，it can effectively remove the obstruction，recover the renal function，and improve hydronephrosis.
【Key words】 Ureteral stricture； Children； Balloon dilatation； Double J tube； Renal function
First-author’s address： Boai Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528403， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.006
先天性肾盂输尿管连接部（Ureteropelvic junction， UPJ）狭窄是小儿泌尿科临床诊治中较为常见的疾病之一，可病发于各个年龄段，多见于男性[1]。UPJ狭窄患儿尿流受阻，使肾盂压力升高，进而导致肾盂肾盏明显扩张、肾实质变薄萎缩，若不能及时诊断并给予有效治疗，可逐渐发展为重度肾积水，肾功能严重受损，需切除患侧肾脏[2]。UPJ狭窄治疗的关键在于解除肾盂出口狭窄，改善肾积水[3]。经尿道腔镜下球囊扩张术已广泛应用于治疗成人UPJ狭窄患者，但小儿UPJ狭窄腔内球囊扩张术的研究仍较少。本研究采取经尿道腔内气囊扩张术治疗小儿UPJ狭窄，观察其临床疗效，以评价经尿道腔内气囊扩张治疗小儿UPJ狭窄的可行性。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年2月-2014年6月本院收治的小儿肾盂输尿管连接部狭窄患儿40例，临床表现为间断腹部疼痛、消瘦、部分患儿腹部触及肿块，均经泌尿系超声、静脉肾盂造影检查和/或CT检查，静脉肾盂检查可见患侧肾盂肾盏显影时间延长，肾窦扩张，造影剂于肾盂输尿管连接部突然终止，泌尿系超声检查提示肾积水，且无输尿管扩张。所有患儿均具有明确的手术适应证，术前血常规、凝血功能、肾脏功能、心肺功能正常，或予以积极纠正后显著改善，排除术前伴有泌尿系感染、不能耐受全麻或因其他原因不能耐受手术的患儿。将上述患儿按随机数字表法分为观察组和对照组，各20例。其中观察组男13例，女7例，年龄1～14岁，平均（7.82±3.07）岁，轻度肾积水6例，中度肾积水12例，重度肾积水2例；对照组男
12例，女8例，年龄1～13岁，平均（8.09±2.85）岁，
轻度肾积水5例，中度肾积水13例，重度肾积水
2例。两组患儿性别、年龄、肾积水严重程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理会审批，所有患儿家属均对本研究相关事项了解，知情同意并签署书面知情同意书。
1.2 治疗方法 观察组患儿行经尿道球囊扩张术，对照组患者开腹下行肾盂输尿管交界狭窄整形术。术前均全面评估患儿健康状态，并对健康状态不佳者予以积极纠正直至有效改善，术后常规监测患儿体温、血压、脉搏等生命体征的变化，均常规应用抗生素预防感染，加强护理和饮食指导，增加患者营养摄入，促进患儿恢复。
1.2.1 经尿道球囊扩张术 全麻成功后，使患儿呈截石位，常规术区消毒、铺巾后先行膀胱镜检查，观察膀胱内情况。在C臂X线机下透视引导下，将斑马导丝经患侧输尿管开口逆行置入左输尿管内，并通过狭窄段进入肾盂。导丝引导下将扩张球囊置入，并注入稀释后碘海醇注射液，在C臂X线机透视下送入扩张球囊置于狭窄段中心，向球囊内注入造影剂，采用加压器将压力加至10～30 cm H2O，保持球囊处于扩张状态2 min，反复进行2～3次，直至球囊扩张长度约8 cm，球囊扩张直径约0.5 cm（需根据）。负压减空球囊，透视下观察扩张后狭窄段引流通畅后，缓慢拔出扩张球囊，于输尿管内留置双J管至肾盂，并留置导尿管。双J管于1～3个月后采用膀胱镜拔除，放置期间定期行生化实验室检查和泌尿系超声、静脉肾盂造影检查，观察是否有存在结石形成或双J管被包裹、意外脱落等并发症的发生。
1.2.2 开腹肾盂输尿管交界狭窄整形术 全麻成功后，取腰部切口，进入后腹膜腔，游离肾脏中下部及肾盂输尿管上段，充分显露出肾盂输尿管连接部及输尿管上段，评估患儿输尿管狭窄程度。若患儿输尿管严重狭窄，于距肾脏实质2～3 cm处环形切断肾盂，将狭窄的输尿管上段切除，将面向肾盂的正常输尿管切端纵向切开1.5 cm，置入双猪尾支架管，肾盂上部切口以4-0可吸收线间断缝合，剩余椭圆形肾盂切口与输尿管切端吻合呈漏斗状肾盂输尿管连接，必要时做肾造瘘。若患儿输尿管轻中度狭窄，于狭窄部纵向切开，于狭窄部与肾盂交界处向两侧分别切开，使切口呈Y型，置入双猪尾巴管，将切口处肾盂的尖端与输尿管切口最低端吻合，使得切口呈现V形。逐层缝合，关闭腹部切口。
1.3 观察指标 观察并比较两组患儿术中出血量、手术时间、手术成功率、术后住院时间、术后并发症发生情况，并分别于术前、术后1个月行单光子发射计算机化断层现象（SPECT）检查患儿肾功能，计算患儿患肾的分肾肾小球滤过率，观察两组患者术前术后分肾肾小球滤过率的变化并进行比较。术后对所有患儿进行随访，观察术后肾积水复发情况。
1.4 统计学处理 所有数据经核对证实后均经SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（x±s）的形式表示，比较应用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿各观察指标比较 所有患儿均顺利完成手术，手术成功率为100%，观察组术中无一例患儿中转开腹。观察组术后出血量、术后住院时间明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患儿术后并发症及术后肾积水复发情况比较 观察组患儿术后发生漏尿和术口感染各1例，术后并发症发生率为10.00%；对照组术后出现3例患儿发生切口感染，漏尿和瘢痕狭窄各1例，术后并发症发生率为25.00%，两组患儿术后并发症发生率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。随访时间8～16个月，平均随访时间（12.38±1.93）个月，随访期间，观察组1例肾积水复发，术后肾积水复发率为5.00%，对照组2例，术后肾积水复发率为10.00%，两组患儿术后肾积水复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 两组患儿术后肾功能改善情况的观察 观察组和对照组术前患肾的分肾GFR分别为（37.73±12.54）%、（38.02±11.88）%，术后分别为（49.70±12.14）%、（41.56±12.27）%。两组术前比较，差异无统计学意义（t=0.075，P=0.658），术后1个月均明显上升，且观察组上升幅度大于对照组，比较差异具有统计学意义（t=2.109，P=0.041）。
3 讨论
先天性UPJ狭窄可病发于胎儿至出生后各个年龄段，发生率约0.13%～0.16%，其中约25%病发于1岁以内，多见于男性[4]。先天性UPJ狭窄是导致小儿肾盂积水的最常见的原因，占小儿肾积水的85%～90%，小儿肾脏并未发育成熟，肾积水导致肾功能受损后不能自行修复，若治疗不及时，可导致肾功能衰竭或尿毒症，最终则必须行患侧肾脏切除术，对患儿术后生存质量造成较大影响，并给国家社会家庭带来巨大经济负担，造成资源浪费[5-7]。因此，小儿UPJ的有效治疗对促进患儿肾功能的恢复具有十分重要的影响。
UPJ治疗的关键在于解除梗阻，改善肾积水，恢复肾功能[8]。传统的开放性手术治疗，创伤性较大，术后恢复慢，腰部长切口对患者腰部肌肉损伤严重，对患者术后正常生活的恢复造成较大的不良影响[9-10]。近年来，随着微创理念的不断深入及各种微创技术的不断发展和成熟，腔镜微创手术治疗逐渐应用于先天性UPJ狭窄。经尿道腔内气囊扩张术治疗成人UPJ狭窄已普遍开展，并取得满意疗效，该手术方式创伤性小、术后并发症少、住院时间短，可有效解除梗阻，改善肾积水，恢复肾功能，弥补了开放手术创伤大，术后恢复慢，遗留疤痕破坏局部美观等缺点，且即便手术失败，术中中转开腹手术并未增加手术难度[11-13]。因此，临床认为经尿道腔内气囊扩张术不仅适用于成人患者，在小儿UPJ狭窄治疗中也有潜在的应用价值。Rivas等[14]对6例UPJ患儿行球囊扩张并置双J管术治疗输尿管良性狭窄的研究，表明该手术方式也适用于儿童患者，且短期效果良好，并发症较少，因此提出球囊扩张并置双J管可作为小儿UPJ狭窄的首选治疗方法。本研究对20例UPJ狭窄患儿行经尿道腔内气囊扩张术治疗，均顺利完成手术，术中无一例患儿中转开腹，手术成功率高。本研究对经尿道腔内气囊扩张术与开腹肾盂输尿管交界狭窄整形术治疗的临床疗效进行对比，结果显示观察组患儿术中出血量、术后住院时间及术后并发症发生率均明显优于对照组患者，与Anastasescu等[15]的研究结果相类似。另外本研究以分肾肾小球滤过率评估患儿肾功能，结果发现，两组患儿术后1个月分肾肾小球滤过率出现不同程度的上升，以观察组患儿上升幅度较大，表明UPJ狭窄患儿经外科手术治疗解除梗阻后，患儿肾功能均能获得不同程度的恢复，且经尿道腔内气囊扩张术治疗的UPJ狭窄患儿术后肾功能恢复速度优于开腹手术，利于患儿术后康复[16-17]。
综上所述，经尿道腔内球囊扩张治疗小儿肾盂输尿管连接部狭窄疗效确切，具有创伤小、并发症少、住院时间短等优点，可有效解除梗阻，改善肾积水，有利于患儿术后恢复肾功能，有望成为小儿UPJ狭窄外科手术治疗的首选方式。
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（收稿日期：2015-11-12） （本文编辑：王宇）
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