双J管在上尿路手术中的应用及并发症
摘要目的：探讨双J管的泌尿手术中的应用，并发症及预防措施。方法：200例上尿路手术中应用双J管，分析患者的资料及术后适时拔除双J管时存在的并发症。结果：200例留置双J管的患者术后有2例并发切口较严重的漏尿，1例为双J管向下脱落，1例为术后血块堵塞双J管，经更换双J管延长导尿管留置时间，分别于术后30天及45天治愈出院。其余均于术后8～15天治愈出院。结论：上尿路手术中用双J管有利于患者的恢复，但存在一些并发症。
关键词双J管引流并发症预防措施
资料与方法
2007年1月～2012年2月收治行上尿路手术且应用双J管患者200例，男120例，女80例，年龄18～68岁，平均年龄43岁。病种：肾盂切开取石95例，PCNL 25例，输尿管切开取石26例，输尿管镜下U-100激光碎石24例，肾盂输尿管成形术25例，输尿管膀胱再植术10例，术后均留置双J管。肾积水输尿管狭窄膀胱镜下置双J管5例。留置时间20～90天，拔管后随访6个月。
方法：术前经MRU，IVU或逆行泌尿系造影检查排除输尿管多段梗阻。在开放性手术中先将输尿管导管经肾盂或输尿管切口向下及向上插入输尿管腔内，上至肾盂，下至膀胱，证实输尿管通畅后，将带有导丝的双J管先向下插入膀胱，术前夹闭尿管使膀胱内憋尿，向下插入过程中感有落空感时再向下插入4～5cm，拔出导丝见双J管侧孔有尿液溢出，及证实进入膀胱。再将剩余支架管向上插入放入肾盂。膀胱镜下置管后是双J管在膀胱内至少盘曲一圈，经皮肾镜下向输尿管远端留置双J管后保证肾盂内至少有2～3cm的双J管并见双J管盘曲。术后3天KUB检查再次证实双J管位置。
结果
200例留置双J管的患者术后有2例并发切口较严重的漏尿，1例为双J管向下脱落，1例为术后血块堵塞双J管，经更换双J管延长导尿管留置时间，分别于术后30天及45天治愈出院。其余均于术后8～15天治愈出院。
留置双J管时间20～90天。2例患者因在排尿时见尿道口有白色管状物脱出，及时来院就诊证实为双J管后给与完整拔出。1例肾积水输尿管狭窄膀胱镜下置管的患者分别于置管后20天及35天出现腰痛，发热再次入院，检查证实为双J管脱落，经膀胱镜下更换双J管，抗感染对症治疗后不适症状消失，置管3个月积水改善后膀胱镜下拔出支架管。66例患者术后出现小腹坠痛伴尿急，尿频，尿痛不适，可耐受，拔出双J管后症状消失。5例患者出现严重血尿及小腹坠痛，经电话随访提前拔出双J管后症状好转，院外随访6个月。未见尿漏及输尿管狭窄形成。11例患者拔管前常规行KUB检查示膀胱内未见支架管影，双J管末端变直，盘曲状消失，考虑双J管向上移位，在输尿管镜下将其拔出。5例患者来院拔管行KUB检查见双J管壁毛糙，考虑结石形成，4例膀胱镜下顺利拔出，且证实双J管管壁米粒样结石形成。1例拔管时感有阻力，稍用力将其拔出，见双J管断裂，肾盂端缺失，管壁多发毛刺样结石形成。告知并经患者同意后行开放手术取出。余110例患者术后无不适，适时膀胱镜下顺利拔出双J管。
讨论
双J管在上尿路手术中的作用：双J管多由复合材料组成，并添加了金属盐有利于术后的X线检查及随访。其主要作用为引流尿液，防止和减少尿外渗，促进切口愈合，避免因输尿管黏膜损伤形成腔内粘连而造成输尿管狭窄，保护肾功能。尿液主要通过支架与输尿管支架之间的间隙流动，起到被动扩张输尿管的作用，同时为损伤的输尿管提供支架，减少修复过程中发生狭窄的机会。自双J管应用于上尿路手术以来，明显减少术后切口漏尿的发生率，缩短了住院时间，减轻患者的痛苦及经济负担。且在一些因上尿路梗阻引起的严重并发症的重危患者，由于自身条件限制不能立即行手术治疗，可通过膀胱镜下置双J管引流尿液，解除梗阻，减轻及延缓病情发展。
应用双J管的并发症及预防措施：⑴膀胱刺激症状：为留置双J管的最常见并发症，主要临床表现为尿急、尿频、尿痛，原因可能为留置双J管损伤尿路和膀胱黏膜，支架管在膀胱内刺激膀胱黏膜及三角区所致。需跟患者解释病情，嘱患者多饮水，可给与口服解痉止痛药物改善症状，必要时可拔出双J管。也可通过留置近端较粗远端较细的支架管减轻不适症状。⑵血尿：因导管刺激黏膜而导致黏膜出血产生血尿，一般于术后1周可自行消失，活动后加重，嘱患者多饮水，增加尿量。严重情况下可给与提前拔除。⑶腰痛：与支架管存在，输尿管口抗反流机制消失，膀胱内压增大时尿液经双J管反流至肾盂，当压力大于肾盂压力是可出现患者腰部疼痛。可给与留置尿管引流尿液，症状可减轻。当双J管堵塞及脱落时，输尿管引流不畅，肾脏积水加重，腰痛明显，需拔除或更换双J管。⑷感染及双J管管壁结石形成：双J管形成结石的因素主要与双J管的质量，放置时间，异物特异性及患者的结石易感性有关。细菌可分解尿素及生物相容性差的导管，容易在管外形成尿盐沉积并发泌尿系感染。留置时间较长的支架管可作为医源性异物而形成结石，从而导致拔管困难。双J管留置时间越长发生自发性断裂几率越大，尤其在取管时，故术后应适时取出。置管时间长短取决于原发疾病的性质，手术方式和置管的目的。路基儒观察留管时间对输尿管功能的影响认为，置管时间以4～6周时间为宜，一般不超过3个月。预防措施为手术时尽量选择组织相容性好的支架管，术后多饮水，口服碱性药物碱化尿液，控制感染，及时取出或更换双J管。对于管壁结石形成的患者，如结石较小，可尝试膀胱镜下拔出。如拔管困难，不能强行拔出，易并发输尿管撕脱及双J管断裂。对并发结石较大的患者，应根据具体情况采取必要措施，如ESWL，输尿管镜，经皮肾镜取出，必要时开放手术取出。⑸双J管移位：其原因有：1双J管长度不够不能使远端在膀胱内充分盘曲。导管随输尿管的蠕动而上移。术前可采用公式(输尿管长度=0.125×身高(cm)+0.5cm)或IVP测量输尿管的长度选择合适的双J管。2肾盂及输尿管手术置管时确保双J管远端放入膀胱内。故置管时先向膀胱端置管，术前夹闭尿管使膀胱憋尿或自尿管向膀胱注入美兰染色。待支架管向膀胱内置入有落空感后用注射器抽吸见有尿液或蓝染的尿液抽出，可证实远端进入膀胱内，再向下置入4～5cm，使支架管远端能在膀胱内有效盘曲，防止上移。后向肾盂端置入。3经膀胱镜或输尿管镜置管时双J管置入位置过高，末端未在膀胱内有效卷曲，术后由于输尿管蠕动可向上移位。4双J管脱出：支架管在膀胱内留置过长，近端不能有效钩住肾盂，术后输尿管蠕动导致支架管脱出。5可能与肾脏随呼吸的上下移动或输尿管不规律的蠕动有关。上述病例中有2例术后3天行KUB检查均见膀胱内有支架管盘曲影，但拔管前再次复查KUB见支架管向上移位。⑹管腔引流不畅或者无效引流：双J管主要是通过管周引流为主，管内引流为辅来达到引流作用。引流不畅的原因主要为输尿管腔内外的病变及双J管管壁结石的形成而引起双J管内外间隙的狭窄导致引流不畅。可在充分引流，抗感染无效的情况下，可调整双J管的位置或更换双J管。
故上尿路手术中用双J管有利于患者的恢复，但存在并发症，需积极防治。
参考文献
1杜光辉,杨为民,庄乾元,等.双J管在上尿路梗阻性疾病中的应用及其症［J］.中华泌尿外科杂志,2001,22:92-94.
2曾国华,李逊,主编.经皮肾镜取石术［M］.北京:人民卫生出版社,2011:50-51.
3屠民琦,施国伟,何家杨.双J导管临床应用并发症［J］.临床泌尿外科杂志,2006,21(1):71-72.
4路继儒,郑汝强,张峰彬.双J管置管时间对输尿管功能的影响［J］.中华泌尿外科杂志,2000,21:201.
5任吉忠,闵志廉,朱友华,等.双J管的应用及随访［J］.中华泌尿外科杂志,1996,17(12):758-759.
6李为兵,李龙坤,焉俊安.双J管在泌尿外科中的应用(附1580例报道)［J］.中国内镜杂志,2006,12(4):376.