微创经皮肾输尿管镜取石术临床麻醉探讨

报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2012年2月-2014年9月接诊的MPCNL患者77例作为研究对象，ASA为Ⅰ～Ⅱ级，术前经B超、泌尿系平片等检查确诊，符合肾结石、输尿管上段结石相关诊断标准，签署知情同意书愿意配合本次研究。根据麻醉方式不同分为全麻组与腰硬联合麻组，其中全麻组37例，男20例，女17例；年龄18～67岁，平均（48.6±2.1）岁；肾结石18例，输尿管上段结石19例。腰硬联合麻组40例，男21例，女19例；年龄16～69岁，平均（48.8±2.3）岁；肾结石19例，输尿管上段结石21例。两组患者年龄、性别及病型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前0.5 h，所有患者皆肌注苯巴比妥钠0.1 g+东莨菪碱0.3 mg，入室后常规监测ECG、NIBP、RR、SpO2，同时开放外周静脉，术中输注乳酸林格液与羟乙基淀粉，速率控制为每小时2～4 mL/kg，同时根据具体情况适当补液与输入血液制品处理，使得机体循环得以稳定。全麻组采取全身麻醉处理，面罩去氮给氧，药物为咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg，经麻醉诱导后予以气管插管，吸入1.5%～3%七氟醚，术中静脉通道泵注丙泊酚，速率为4～8 mg/（kg·h），并间断予以维库溴铵与芬太尼维持麻醉。腰硬联合麻组采取腰麻+硬膜外麻醉处理，在麻醉前30 min内输入乳酸林格液300～500 mL，取右侧卧位或患侧在下卧位，头略高15～20°，于T10～11椎间隙常规穿刺，向头侧置入导管3 cm；腰麻选择L2～3或L3～4椎间隙，取25号腰穿针刺入蛛网膜下腔，见有脑脊液流出后，根据患者身高、体重鞘内缓慢注入等比重液2.0～2.5 mL（0.5%布比卡因），注药时间20～30 s，平卧后将麻醉平面控制在T6以下，术中于硬膜外间断推注0.375%罗哌卡因维持麻醉平面；在麻醉过程中加强患者血压与心率变化观察，若心率<50次/min，则予以静注阿托品0.3～0.5 mg，若血压下降幅度大于基础血压的25%则静注麻黄碱5～15 mg。

1.2.2 手术方法 麻醉诱导成功后，正式采取MPCNL治疗，取截石位，并输尿管插管，经输尿管导管向肾注入适量的生理盐水，若为输尿管上段结石，则可在输尿管镜引导下将结石缓慢推回肾盂，这样有利于碎石；变换体位为俯卧位，经皮肾镜气压弹道碎石术处理，采取0.9%生理盐水灌注液，用温水浴箱进行加温，与人体温度相近后停止，约为25～30 ℃；于灌注液冲洗下，利用气压弹道碎石机将较大结石谨慎击碎，然后采取超声碎石将小的结石击碎，最后利用灌注泵水压将击碎后的结石全部冲洗出[5]。所有患者术后皆留置输尿管（6F双J管），留置时间约为2～4周，根据患者具体情况确定拔管时间。

1.3 观察指标 观察记录两组麻醉效果、麻醉时间及不良反应情况，并对比分析。

1.4 疗效评价标准 本次研究采取的麻醉效果评价标准参阅麻醉效果评定规范与规程中的相关标准执行，其中优：麻醉Ⅰ级；良：麻醉Ⅱ级；差：麻醉Ⅲ级；无效：麻醉Ⅳ级[6-7]。麻醉优良率以优率+良率计。

1.5 统计学处理 使用统计学软件SPSS 17.0进行分析，计数资料用%表示，组间率对比采取 字2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果对比 腰硬联合麻组麻醉优良率明显优于全麻组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组麻醉时间比较 全麻组麻醉时间平均（5.41±0.41）min，而腰硬联合麻组麻醉为（1.35±0.25）min，腰硬联合麻组麻醉时间明显低于全麻组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组不良反应对比 全麻组发生不良反应17例，包括8例头痛、5例呼吸困难、3例寒战、1例感染性休克，腰硬联合麻组发生不良反应6例，包括3例头痛、2例呼吸困难、1例寒战，腰硬联合麻组不良反应发生率明显低于全麻组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

肾结石与输尿管上段结石属于泌尿系常见多发病，除了会对患者的生活、工作及学习产生影响，严重时还会危及患者生命[8]，必须加强重视。为此，尽快消除结石梗阻，并恢复与改善肾/输尿管功能就成为了治疗的根本目的。以往常规手术治疗不仅创伤大，而且术后恢复效果不佳，并且并发症较多，效果并不满意[9-11]。近几年，微创手术不断发展，其在肾结石、输尿管上段结石中有了一定应用，效果比较良好。

本次研究针对本院接诊的肾结石与输尿管上段结石患者77例进行研究，皆采取微创经皮肾输尿管镜取石术治疗，两组手术操作方法完全一致，不同之处在于麻醉诱导方式不同，其中全麻组37例采取气管插管全身麻醉处理，而腰硬联合麻组患者采取腰麻+硬膜外麻醉处理，对比分析两组患者麻醉效果、麻醉时间及不良反应可知，腰硬联合麻组麻醉优良率为90.00%，全麻组麻醉优良率则为72.97%，同时腰硬联合麻组患者麻醉时间与不良反应发生率依次为（1.35±0.25）min、15.00%，全麻组则为（5.41±0.41）min、45.95%，腰硬联合麻组麻醉时间与不良反应皆明显低于全麻组，比较差异皆有统计学意义（P<0.05）。本次研究结果与同类研究基本一致，安波学者针对微创经皮肾穿刺取石术患者100例进行对照研究，均分为A组与B组，A组采取气管插管全麻处理，而B组采取腰麻+硬膜外麻醉处理，结果显示B组麻醉优良率明显优于A组（P<0.05），同时B组平均麻醉时间与不良反应发生率也明显低于A组（P<0.05）。

对于肾结石与输尿管上段结石而言，以往麻醉方式多为气管插管全麻，这种麻醉方式有很高的可控性，而且不会严重影响循环呼吸，不过由于麻醉的剂量较大，同时麻醉时间过长，加上可能引发较多的不良反应，故而逐渐被其他麻醉方式取代[12]。腰硬联合麻醉成为近几年麻醉“宠儿”，大量的临床实践显示该麻醉方式有着麻醉时间短、起效快、阻滞效果理想等优势，而且麻醉引发的不良反应也相对较少[13]。不过，在选择麻醉药物时需谨慎考虑，在本次研究中硬膜外麻醉采取的是低浓度罗哌卡因，因为接诊的老年患者较多，他们的机体调节能力下降，极易引发血流动力学改变，为此选择的药物及浓度都要尽量影响最小。此外，在具体的处理过程中还要注意一些问题，比如该类手术可能引发腹膜后与腹腔积液，从而造成呼吸抑制，严重情况下会引发低钠与低钾血症等；椎管内麻醉方式需准备气管插管用品，为此术中要予以气管插管控制呼吸[14]；肾功能不全患者，术前与术中都要加强肾功能保护，尽量准备好利尿药与多巴胺等[15]；若手术时间过长且灌注量较大，则要预防性予以呋塞米、地塞米松等肌注处理[16]。

综上所述，微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石、输尿管上段结石可取得比较良好的效果，但需慎重予以临床麻醉处理，建议采取腰硬联合麻醉，可明显改善麻醉效果，并缩短麻醉时间，减少不良反应，值得推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2014-10-30） （本文编辑：王宇）

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