微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床价值研究

【摘要】 目的：研究微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床价值。方法：选取2015年2月-2018年5月于笔者所在医院接受微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗患者97例为研究对象，回顾分析临床资料，探讨手术临床疗效。结果：97例患者有3例经皮肾穿刺失败转为开放手术。余94例患者中，一期取净结石82例（87.23%），二期取净结石12例（12.77%）;平均手术时间、住院时间均较短，分别为（120.0±45.0）min、（10.0±5.0）d;术中出血量为（135.0±115.0）ml，术后并发症发生率为9.57%。结论：微创经皮肾镜钬激光碎石术具有良好的治疗效果，手术结石清除率高，且患者出血量少，恢复快，具有临床推广应用价值。

【关键词】 肾结石; 钬激光碎石术; 微创经皮肾镜

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.13.053 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）13-0-02

肾结石是常见的泌尿系疾病，多见于男性，近年来女性发病率不断上升，此类疾病和慢性肾病有一定的关联[1]。肾结石的主要风险因素为胃肠疾病、饮食结构、肥胖症、胰岛素抵抗等，其症状表现主要受结石大小、形状、位置和有无合并症影响，多见血尿、恶心及由结石移动引起的阵发性腰腹部绞痛等，也可无症状表现[2]。常用的治疗方法为药物治疗和手术治疗，在药物治疗效果不理想及结石较大时，多采取手术治疗，随着微创技术发展，经皮肾镜取石术被广泛应用到临床治疗中，本研究主要对经皮肾镜钬激光治疗肾脏结石疾病的临床效果进行了分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月-2018年5月于笔者所在医院接受微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗的97例患者为研究对象，其中男45例，女32例，年龄21～70岁，平均（45.5±24.5）岁;患侧腰痛36例，血尿32例，无明显症状29例;双侧结石9例，左侧结石51例，右侧结石37例;单发结石55例，其中肾盂25例，肾盏30例;复杂结石42例，其中多发结石15例，鹿角状结石27例;结石直径2～40 mm，平均直径（21.0±19.0）mm。

1.2 方法

术前均进行B超、CT、泌尿系平片、静脉尿路造影等检查，明确结石和周围脏器情况。实施全身麻醉，患者取结石位，在膀胱镜下从患侧输尿管逆行插入导管至肾盂，之后改为俯卧位，将患者腹部肾区垫高，使肋间隙增宽，结合影像学检查结果选择穿刺点，在B超定位引导下确定穿刺点和穿刺方向，从第11肋间隙或第12肋缘下腋后线及肩胛线间行肾盏穿刺，通过导管注入生理盐水，形成人工肾积水，在尿液流出后或感觉触及结石后，从针鞘插入超硬导丝，固定后将穿刺点作为中心切开皮肤，在导丝引导下使用筋膜扩张器从F8扩张至F16，置入薄鞘建立经皮肾工作通道。输尿管硬镜经鞘进入，找到结石后，接入钬激光传导光纤，将功率调至0.8～1.2 J/10～30 Hz，碎石至结石直径<1 mm。采用高压脉冲水流将碎石冲洗出，根据情况使用取石钳处理难冲出的碎石。行B超检查碎石情况，寻找是否有残留结石或碎石，拔除患侧输尿管导管，常规留置双J管和肾造瘘管，术后根据检查情况拔除肾造瘘管，术后4周拔除双J管。若残留有较大结石，在5～7 d后行二期取石。

1.3 观察指标

分析取石情况，术后复查统计结石清除率，记录手术和住院时间以及患者术中出血量，观察患者术后并发症情况，统计并发症发生率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料以率（%）表示。

2 结果

97例患者有3例经皮肾穿刺失败转为开放手术。余94例患者中，一期取净结石82例（87.23%），多于二期取净结石的12例（12.77%）;术后复查78例取净结石，结石清除率为82.98%;手术时间为75～165 min，平均（120.0±45.0）min;术中出血量20～250 ml，平均（135.0±115.0）ml，术中输血9例（9.57%），术后出现发热25例（26.60%）;住院時间5～15 d，平均（10.0±5.0）d;术后16例结石残留，采取体外冲击波碎石术联合药物治疗后痊愈;术后肾周积液1例（1.06%），假性尿囊肿1例（1.06%），伤口尿漏3例（3.19%），液气胸2例（2.13%），术中大出血2例（2.13%），术后并发症发生率为9.57%。

3 讨论

肾结石是泌尿科最常见的一种疾病类型。疾病的发生与遗传，新陈代谢，感染及环境和饮食是密切相关。疾病发病率正在逐年上升，患者人数正在不断地增加[1-2]。虽然肾结石现在在临床上是良性的疾病，但是在后期，随着结石继续的增加，患者将会出现尿路闭塞的症状，最终会形成阻塞，从而导致疼痛和肾积水，并最终导致肾脏的损害。还可能出现其他肾脏的疾病。临床治疗中大多数均采用开放的手术治疗。虽然治疗的效果明显，但是对患者的身心健康也产生了一定的影响[3]。随着中国医学模式的不断变化，技术也不断提高，巨型肾结石的治疗等微创治疗技术更加有效。

经皮肾镜容易损伤血管和肾盏导致大出血、肾周血肿等，微创经皮肾镜是在其基础上结合了微创理念，相较之下对肾脏的损伤更小，同时残石率更低，在治疗复杂肾结石、术后复等方面有很好治疗效果[3]。高渝等[4]主要对比了超声碎石和钬激光碎石在治疗鹿角形肾结石的疗效，结果显示，钬激光碎石术有着确切的疗效且能够改善患者血红蛋白水平。随着医学技术发展，输尿管镜被应用替代肾镜治疗，可以通过更多的小盏，李超等[5]在研究中对输尿管镜钬激光碎石术的疗效进行了观察分析，研究结果证实输尿管镜钬激光碎石术在治疗输尿管上段结石中有很好的治疗效果且安全性良好。经皮肾镜取石术和经输尿管软镜取石术在治疗肾结石上均具有良好的治疗效果，两种方法的联合治疗被越来越多地应用到肾结石治疗中，石英等[6]的研究在复杂性肾结石患者的治疗中采取了两种方法结合分阶段处理，患者肾结石清除彻底且术后并发症少，研究结果显示两者联合的治疗有着很好的优势。同时两种方法联合对处理肾结石治疗中产生的附壁结石也有很好的效果，葛建章等[7]在研究中使用经皮肾镜和输卵管镜联合治疗双J管滞留导致的全程附壁结石，患者在3～6个月随访中未见结石复发和输尿管狭窄，术后并发症少，结果显示联合治疗安全有效。

手术位置对碎石的影响：在手术过程中选择合适的碎石位置是可有效提高结石清除率，从而有效地减少术后的并发症。在手术中最常见的外科卧位之一就是俯卧位。由于在该手术中的位置穿刺范围较广，并且肾脏的穿刺部位越高，操作后就更容易引起并发症。当在手术当中使用横向的位置时，肾盂将处于较低的位置，这就可以减少在挤压过程当中意外跌落的发生，但是同时它将改善患者在手术期间的不适。一般认为在手术当中使用俯卧位更加方便，但是在手术过程中侧卧位和仰卧位会更安全，结石清除效果更好。另外，侧卧位也不会压迫胸部。它还可以有效地减少手术过程中的并发症，更加适合老年人和肥胖患者。斜倚位置的舒适度很高。当患者躺下的时候，肾脏就可以向下移动，这就有利于手术顺利地进行。它还可以减少术后不良反应的发生，术中的稳定性高，出血量减少，并且能够有效地减少对胸腔的损害。临床的安全性更高。斜倚位置的使用就扩大了临床穿刺范围，从而减少了胸腔的压迫，这样对身体的损伤较小，提高患者的舒适度，并且是不需要移动患者就可以避免在定位过程中的意外受伤。

肾结石的发病率逐年上升，且发病率也很年轻。中国微创技术的不断改进和新手术方法的发展使得大多数肾结石患者能够采用微创肾结石手术治疗，这些手术减少了并发症，并受到临床医生和患者的青睐。ESWL可以是石直径<1.5 cm的患者的首选，对于输尿管情况较好的患者，可以使用输尿管镜联合钬激光治疗，但对于直径>1.5 cm的结石，存在息肉。尿道狭窄患者可以用MPCNL和钬激光治疗。但也有其缺点，（1）较长的手术时间：目前手时间主要用于显微镜下去除砾石和石头。要想完善这两个步骤缩短操作时间是关键;（2）石渣：主要是一些小的硬镜片无法观察到痰中的结石;（3）医生接受X线[3]。用小直径输尿管硬镜片替换大的肾结石轻松进入扩张的肾盂，甚至上输尿管并进行手术术后肾出血，术后漏尿，损伤肾皮质及周围组织并且肾周血肿等并发症的发生可能会大大减少[4]。最好让患者训练俯卧位，以适应手术期间的术中位置。术中助手必须握住Peel-away塑料薄护套以防止脱落。

钬激光为脉冲式固体近红外线激光，水中具有较高的吸收系数，可切割气化组织、凝固止血、粉碎结石，能够通过光导纤维发射激光，且光纤小利于进行精细腔内操作[8]。钬激光脉冲时间短、组织穿透度较小，对周围组织损伤小，同时可被周围水介质吸收，减少了对肾盂、肾盏以及输尿管的损伤，其凝血能力良好可保持手术视野的清晰，利于手术顺利进行，减少手术时间[9]。王加礼等[10]在研究中对钬激光治疗复杂性肾结石的疗效进行探讨分析，研究证实钬激光治疗肾结石安全有效且有着较高的清石率。微创经皮肾镜碎石术可联合气压、超声、液电技术和钬激光等，相较于其他方法鈥激光的临床治疗效果更优[11]。赵明等[12]在研究时对比了气压弹道碎石术和钬激光碎石术的治疗效果，研究结果显示经皮肾镜联合钬激光碎石术手术时间短且安全性好，治疗效果优于经皮肾镜下气压弹道碎石术。

综上所述，对肾结石患者实施微创经皮肾镜钬激光碎石术，患者术中出血量少，手术时间段，恢复快，且手术具有良好的结石清除率。

参考文献

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[2]马龙，王卫妮，张争春，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗婴幼儿上尿路结石临床效果[J].临床误诊误治，2017，30（9）：51-53.

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[8]刘荣新，曹信宇，杨金丽，等.输尿管软镜钬激光治疗肾铸型结石效果及应用技巧[J].现代仪器与医疗，2017，23（1）：40-42.

[9]吴爱斌，秦锁炳，卜强.经皮肾镜取石术与输尿管软镜下钬激光碎石术治疗直径≤2 cm及>2 cm肾结石的临床疗效比较[J].医学临床研究，2017，34（12）：2474-2475.

[10]王加礼，刘建祥，徐祥，等.软硬镜联合钬激光微创治疗复杂性肾结石40例[J].陕西医学杂志，2017，46（9）：1200-1202.

[11]鲁成军，王亦农，田金波，等.三种微创碎石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（7）：501-504.

[12]赵明，胡忠春，张文才.经皮肾镜下超声气压弹道碎石机与钬激光碎石机在复杂性肾结石治疗中的应用研究[J].中国医学装备，2017，14（4）：102-105.

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