微创经皮肾镜气压弹道碎石的临床应用
作者单位：161000 齐齐哈尔医学院附属第三医院
通讯作者：辜振刚
【摘要】 目的 探讨与评价微创经皮肾镜气压弹道碎石（MPCNL）治疗肾与输尿管上段结石的方法与疗效。方法 回顾性分析2006年10月～2009年10月采用MPCNL治疗的198例肾结石患者的临床资料。结果 198例患者均成功建立皮肤肾脏通道，其中1 次取净结石149例，2次取净45例，3次取净4例。结石总取净率为75.7%，手术时间平均为55 min，术中出血量50～150 ml,平均70 ml, 1次取净结石患者住院时间平均7 d，随访1～12个月，无严重手术并发症发生。结论 微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石具有微创损伤、恢复快、并发症少、安全高效、结石清除率高的优点。
【关键词】 上尿路结石; 微创手术; 经皮肾镜
Minimally invasive percutaneous nephrolitithotomy in treatment of upper urinary lithiasis GU Zhen-gang,ZHAO Ming.The Third Affiliated Hosptial of Qiqihar Medical College, Qiqihar 161000,China
【Abstract】 Objective To investigate and access the clinlal technique and efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined contact pneumatic lithoripsy for upperurinary lithiasis treatment.Methods From October 2006 to October 2009，the clinicd date of 198 cases of kidney stones under PCNL.Results All thepercutaneous renal tunnel was successfully established.149cases presented stone free on the first MPCNL,45 cases presented stone free on the second MPCNL, 4 cases presented stone free on the third MPCNL.The mean operation time of the miniper cutaneous nephrolithotomy was 55minutes,the one time clearcace 75.7%.The intraoperative blood loss was 50-150 ml,mean 70 ml,the length of postoperative hospital stay was seven days,no serious surgery concerned complication occurred during nephrolithotomy after 1 to 12 month fellow up.Conclusion The minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined pneumatic device appears to be minimally invasive, quick recovery,less complication,efficacious, safe and high stone-free rate for upper urinary calculi remove.
【Key words】 Upper urinary calculi; Minimally invasive surgery; Perrontaneous nephrolithotomy
经皮肾镜下气压弹道碎石术是目前治疗复杂性肾结石的有效手段，也是治疗输尿管上段结石的重要方法。如何完善经皮肾镜碎石的手术操作方法、提高其安全性，是临床一直关注的问题。笔者所在医院2006年lO月～2009年11月共治疗复杂性肾结石患者198例，现回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院复杂性上尿路结石患者198例为研究对象，男112例，女86例；年龄28～65岁，平均40岁。单发肾结石47例，多发结石83例，肾铸形结石36例，单纯输尿管上段结石32例。其中肾结石并输尿管上段结石为42例，孤肾结石2例，复发性结石（均有开放手术史） 4例，一侧肾结石并对侧输尿管结石12例，结石伴积水114例；右侧82例，左侧71例，双侧45例；曾行体外冲击波碎石术治疗失败14例；结石大小10 mm×8 mm～40 mm×70 mm，平均25 mm×35 mm。患者均排除全身出血性疾病。术前行腹平片，静脉肾盂造影检查或超声诊断。合并高血压冠心病8例，糖尿病9例。
1.2 主要设备 德国产STORZ牌F20.8经皮肾镜、F8输尿管硬镜；瑞士EMS气压弹道碎石机；沈大灌注泵；上海阿洛卡SSC-290超声诊断设备；德国产STORZ牌影像系统；三星显示系统；COOK公司生产的18 G肾穿刺针，筋膜扩张器（F8～F22）,0.035英寸斑马导丝1200 mm。
1.3 手术方法 采用硬腰联合麻醉，先取患者截石位，在输尿管镜或可视膀胱镜下留置5 F输尿管导管至肾盂，如果插入困难则不必强留，保护好输尿管导管再插入气囊导尿管，并将两管固定好。对于积水不明显的患者通过输尿管导管输注生理盐水制造暂时性“人工肾积水”以利于穿刺，再将患者置于俯卧位，腹下垫一小枕。穿刺前先用超声详细检查肾脏，了解结石的大小、数目、形状及和集合系统的关系，肾脏周围的毗邻，选择目标肾盏。采用超声定位，选择肾脏相对无血管区。选用钝头稍弯曲且带有刻度的穿刺针，在超声直视引导下，穿刺目标肾盏，建立皮肤与集合系统的直接通路，通过穿刺针鞘置入肾脏导丝，退出穿刺针鞘，用筋膜扩张器循导丝逐渐将穿刺通道扩张至F16～F22（根据结石的大小，确定通道的大小），置入相应大小的操作鞘。采用F8输尿管硬镜或F20.8肾镜、气压弹道碎石机将结石击碎，结石碎片利用低压灌注泵的持续低压冲洗作用将之沿操作通道排出，对于稍大结石碎片可直视下用取石钳直接取出。一般应保证水流持续冲洗，肾盂压力不应超过30 mm Hg。术毕置入F6双J管，并留置F16肾造瘘管，闭肾造瘘管2～4 h。对于结石体积较大，Ⅰ期手术难以取净者可留置肾造瘘管5～7 d后行Ⅱ期取石。
术后3～5 d复查B超或KUB，部分患者需行肾脏CT检查，若无结石残留，或残石直径小于6 mm，无梗阻及临床症状，肾造瘘管引流液转清后拔除。若有较大残余结石，则行原通道或重建通道Ⅱ期取石，如结石较小行体外冲击波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）补充治疗。一般于术后4周拔除双J管。
2 结果
198例患者均成功建立16～22 F通道。其中一期手术时间和结石清除率分别为：肾脏单发结石组（51±13） min和97.9%（46/47），多发结石组（86±18） min和68.7%（57/83），铸形结石组（97±21） min和55.5%（20/36），单纯输尿管上段结石组（55±16） min和81.3%（26/32）。149例（75.3%）Ⅰ期碎石，45例（22.7%）行Ⅱ期碎石，4例（2.0%）行Ⅲ期碎石。需行ESWL治疗者共11例，占首次治疗患者总数的5.5%（11/198）；9例患者结石碎片自行排出。所有患者术后均无严重的并发症发生，术后26例患者造瘘管出血，给与夹闭造瘘管及应用止血药，3 d内24例患者止血，2例患者给予输血治疗，占总数的1.0%（2/198）；6例患者不同程度出现发热，占总数的3.0%（6/198），抗感染治疗后体温正常。
3 讨论
自从1976 Fernstrom和Johansson首次报道应用经皮肾镜取石治疗肾结石以来，肾结石的开放手术明显减少。传统的经皮肾镜碎石术由于取石通道粗（一般为F30～F36）,容易引起术中术后肾出血、术后漏尿、肾周血肿，且不易操作［1］。微创经皮肾镜取石术作为一项成熟的治疗技术，已为广大泌尿专业医务工作者所接受［2］。经皮肾镜（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）技术是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分。能直视下发现结石并碎石取石，可一次将结石击碎、当时全部取出。操作可以随时停止、分期进行。经皮肾镜气压弹道碎石取石可与ESWL配合治疗结石，损伤比开放手术或反复ESWL小。
目标肾盏的选择：穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制订。原则：最好选中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；经过中盏的穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后的位置进入肾实质、沿肾盏轴线方向进入肾盏。避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位、瘘道的改变，操作失败。术后容易形成尿囊肿。
穿刺技术是经皮肾镜技术的关键点，学习曲线较长，是一门较难掌握的技术，在开展过程中作者总结出以下体会：（1）穿刺针选用钝头稍弯曲且带有刻度的穿刺针成功率较大；（2）穿刺在B超监控引导下进针，减少了穿刺的盲目性；（3）对于积水较少的患者术前先放置输尿管导管，持续进水以制造“人工肾积水”，有利于穿刺成功；（4）对于某些鹿角形结石体积较大者，肾盂空间较小，即使穿刺成功导丝置入也很困难，应改变角度置入导丝，或先用穿刺针顶住结石，松动的瞬间置入导丝；（5）穿刺点的选择具有区域性，介于腋后线和肩胛下角线之间，第10至12肋骨下缘的区域，超过该线误穿的几率明显增加［3］；（6）复杂性结石的穿刺必须选择有利于结石一次清除的穿刺通道以提高结石的清除率。B超引导穿刺可以对穿刺肾脏进行全面检查、精确选择目标肾盏,可精确测定进针深度、角度［4］。
90年代初，一种新型腔内碎石系统——气压弹道碎石机问世并开始在临床应用，取得了良好的效果。由于此种碎石机是将压缩气体产生的声压波作用于碎石机手柄内的“子弹体”，“子弹体”高速运动撞击置于手柄上的治疗探针，探针内能量传送使探针本身产生弯曲变形，而结石的性质硬，不易屈曲变形，这样，当能量传递至结石时，不同的弯曲程度导致结石解体，而软组织有一定弹性，因此不会损伤软组织。气压弹道碎石机在碎石过程中不需要冷却系统，不会导致泌尿道热损伤。结石被击碎后随着水流的注入，结石碎块容易被冲入到各个肾盏，从而给结石的清除带来困难，这是气压弹道碎石本身具有的缺点［5，6］。但该项技术的应用还是为泌尿系结石的治疗开辟了一个新天地。
实际操作中注意事项：（1）术前应用立止血可减少肾穿刺及扩张过程中出血，而地塞米松可预防由于积水并发感染基础上快速灌注液冲洗时高压水流引起细菌及毒素进人血液而导致术中患者寒战，冬季灌注液可适当加温。（2）部分患者在由截石位改为俯卧位时常有一过性低血压出现，常以肥胖患者、小儿多见。应注意监测血压、血氧饱和度，必要时可使用血管活性药物。（3）术前治疗尿路感染、术中预防性使用抗生素并在充分抗感染的基础上使用地塞米松，可以有效预防患者高热的发生。
微创经皮肾镜取石术是治疗肾脏结石的重要手段，技术和设备要求较高，在开展过程中应该循序渐进，术者先掌握一定的超声技术后再行经皮肾穿刺，或先采用穿刺架定位后穿刺，先找手感，循序渐进，切忌盲从。通道建立是该技术的第二要点，即使穿刺成功，不成熟的扩张技术也往往导致手术失败，所以扩张应遵循宁浅勿深的原则。这使得该技术的应用和推广存在一些困难。
微创经皮肾镜取石术是在传统经皮肾镜取石的基础上发展起来的一种新技术。它具有对组织的创伤小，肾单位的损伤少，结石取净率高，并发症少等优点，微创经皮肾镜气压弹道碎石术现在已成为治疗多发、复杂性泌尿系结石的首选方法。
参考文献
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［4］ 刘志，陈永鸯，王金铭，等.B超引导下微创经皮肾穿刺钦激光碎石治疗复杂性肾结石. 临床泌尿外科杂志，2006，21（10）：743-747.
［5］ 王少刚，席启林，叶章群，等.经皮肾镜与微创经皮肾取石术治疗肾结石的效果比较.中华泌尿外科杂志，2007，28（7）：393-396.
［6］ 李永强,张凯忠,吴爱明.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石436例.齐齐哈尔医学院学报，2010,31（7）：1058-1059.
（收稿日期：2011-05-17）
（本文编辑：梅宏伟）
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