超声引导下经皮肾钬激光碎石手术治疗肾结石的应用

报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2017年1月-2018年3月接收的肾结石患者47例纳为本次研究主体，入组患者肾盂造影、超声结果均符合肾结石相关标准;其中男22例，女25例;年龄28～68岁，平均（45.32±1.56）岁;左侧肾结石16例，右侧肾结石12例，双侧4例，发生1/4以上输尿管结石15例;结石直径<3.0 mm 15例，3.0～3.9 mm 15例，4.0～4.9 mm 8例，≥5.0 mm 9例;其中合并肾积水共44例，见图1。

1.2 方法

在超声辅助下，为47例患者开展经皮肾钬激光碎石手术治疗，指导患者采取截石位，予以常规麻醉，放置好消毒巾;随后经尿道将输尿管置入，直至肾盂，做斑马导丝后缓慢退出，随着斑马导丝将输尿管置入，方便肾积水应用，并做好固定工作，协助患者将体位改为俯卧位，重新铺好消毒巾，在超声辅助下确定肾穿刺点，将穿刺针放置于穿刺架中，沿着穿刺线进针直到肾盂，由穿刺针做斑马导丝置入，在导丝的引导下扩张穿刺通道直至18 F，留工作鞘置输尿管镜，使用生理盐水冲洗（冲洗速率0.7 L）确定结石位置（图2），开展钬激光碎石，仅结石冲洗出来并观察无残留结石。经皮肾通道将斑马导丝置入，将输尿管导管拔除，沿着斑马导丝将J型输尿管做引流导管，并对肾造瘘管进行固定。术后闭夹肾造瘘管10 h，尿管引流液为红色的患者做持续膀胱冲洗，并使用抗生素预防治疗，术后1、3、5 d对患者肾功能及其他生理指标展开检查。待患者肛门排气后予以流质食物，术后6 d对腹平片进行检查，术后第7天则将肾造瘘管夹闭，无发热、腰痛、腹痛的患者可将肾造瘘管拔除。

1.3 观察指标

统计患者结石清除率;纪录患者手术时间、术中失血量及住院时间;并对术后并发症进行统计。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示;计数资料以率（%）表示。

2 结果

47例中，一次性完成取石共39例（82.98%），行二次完成取石8例（17.02%），其中有1例由于未观察到结石后转行开放性取石手术，结石清除率为97.87%（46/47）。平均手术时间为（70.23±10.23）min，术中出血量为（65.32±2.56）ml，患者平均住院时间为（7.23±1.23）d。术后并发症情况：术后发生发热患者3例，经抗感染等对症治疗后症状自行消失;出现造瘘管出血患者1例，重新摆放造瘘管以止血等对症治疗后自愈;发生J型输尿引流管位移1例，在局麻状态下对其进行纠正后痊愈。

3 讨论

肾结石属于泌尿系统疾病，多发于青壮年人群中，疾病发作期间患者会感觉腹部疼痛及不同程度的腰痛，影响患者正常生活，对其造成极大的痛苦。与此同时，肾结石也会造成患者发生尿路感染等其他泌尿系统疾病，因此，要及时接受治疗，针对改善患者预后极为重要。

临床实践可知，在超声引导下开展微创经皮肾钬激光碎石手术优势众多，分析如下：（1）钬激光是临床上常用的激光技术之一，光纤头端水分吸收激光能量，从而产生热电离等离子体，待离子体音速膨胀崩溃，形成高压强冲击波，结石在冲击波的作用下产生机械作用而粉碎，与此同时钬激光进入组织后易被浅层吸收，组织穿透深度达到0.5 mm，不会对周围组织造成太大损伤[3-5]。（2）术中联合超声引导，可保证手术穿刺部位的正确性，建立最短手术通道，并且探头穿刺架的应用有利于固定穿刺针进针角度，保证穿刺过程中的准确性，减少血流量及术后并发症。对碎石过程展开实时监测，规避手术不当造成肾脏损伤，同时有利于观察术后是否存在结石残留的情况，及时予以取石，降低结石残留率[6-7]。

超声能为患部提供二位成像，将结石部位解剖关系呈现出来，能使得手术患者采取合适的部位开展穿刺。本次研究中选择第11肋或第12肋下，腋后线和肩胛下角线间的范围作为穿刺点，尽量与肾中盏后组进入肾集合系统，增加取石率[8]。穿刺由肾盏至肾盂，有效避免肾动脉损伤，避免尿液外渗。经皮肾镜手术最为常见也较为严重的并发症为出血。出血会造成视野模糊，需暂停手术，为患者留置肾造瘘管做压迫止血，待第二次手术碎石治疗，病情严重时需采取开放性手术或止血治疗，甚至是将肾脏切除，在预防或止血期间需要注意以下几点：（1）穿刺选择位置于肾背侧的相对无血管区进行穿刺;（2）尽量减少盲目多针穿刺;（3）于直视下进针;（4）避免镜头摆动幅度过大;（5）手术操作期间确保视野清晰[9]。如果术中谨慎仍无法避免出血，积极予以对症治疗，本次研究中有1例瘘管出血患者，重新摆放造瘘管及止血等对症治疗后痊愈。本次研究中术后还出现3例发热患者，分析其发热原因，可能是由于术前尿路感染;或者是结石粉碎后出现的细菌及致热源毒素引起;也有可能是术后引流不通畅所致;抑或是无菌性坏死物质的吸收引起发热[10-11]。因此，为降低术后患者出现发热症状，可注意下以下操作：要放置输尿管支架和肾造瘘管，预防血块或结石碎石将输尿管造成堵塞;留置肾盂造瘘管有利于压迫通道止血，引流尿液从而减少肾盂内压力，从而降低尿液外渗;注意术后管道护理。本次研究中术后10 d将肾造瘘管开放，肾造瘘管要保留良好，预防导管受压、滑脱或扭曲等，护理人员每日及时更换引流袋，确保引流袋密闭及无菌，且引流袋位置不宜高处膀胱平面。肾造瘘管伤口定时换药，术后7 d夹闭肾造瘘管，观察患者是否发生不良反应，无腰痛、发热等症状即可导管拔除[12]。

综上所述，于超声引导下为肾结石患者开展经皮肾经皮肾钬激光碎石手术效果显著，具有较高结石清除率，且手术创伤小，术后并发症少，有利于患者术后康复。

参考文献

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（收稿日期：2019-03-15） （本文编辑：马竹君）

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