注意缺陷多动障碍儿童的空间注意非对称性/偏侧化异常
对照，进行Landmark测验，比较两组人群的空间偏移指数。指数范围从-1(左侧偏移／右侧注意忽视)至+1(右侧偏移／左侧注意忽视)。结果：Landmark测验结果显示，ADHD组平均空间偏移指数为(0.249±0.073)，正常对照组平均空间偏移指数为(-0.006±0.073)，在控制了年龄因素的影响后，两组平均空间偏移指数差异有统计学意义(P<0.05)。正常对照组表现出左侧注意偏移，而病例组则表现出左侧注意的忽视。进一步控制智商因素后，ADHD组有左侧注意忽视的趋势(P<0.05)。结论：ADHI)兒童可能存在空间注意的非对称性／偏侧化异常，提示ADFID可能存在右侧大脑半球的功能缺陷。
【关键词】注意缺陷多动障碍；空间注意；非对称性；偏侧化
中图分类号：R749.94文献标识码：A文章编号：1000—6729(2012)006—0406—04
注意缺陷多动障碍(attention-deficit／hyperactiv-ity disorder，ADHD)是一种常见的精神障碍，主要临床特征是注意力缺陷、多动和冲动。ADHD是由多种遗传和环境危险因素造成的，许多神经生理和解剖学研究报道ADHD兒童和成人存在包括大脑偏侧化方面的异常，因此非典型大脑偏侧化(atypi—cal brain laterality，ABL)可能是ADHD的危险因素之一。这些结果提示ADHD存在右侧大脑半球功能缺陷，而调控注意力和觉醒的重要大脑系统之一就位于右侧大脑半球，是ADI-ID的主要病理学机。
目前ADHD主要研究领域之一是与疾病相关的注意缺陷问题，包括持续注意缺陷，执行注意控制和空间注意问题。关于ADHD与空间注意忽视的研究结果存在争议。Bdlgove等采用空间指向任务、landmark task均发现ADHD存在左侧空间注意忽视，且左侧注意忽视与ADHD症状严重程度相关。可能由于神经心理学的异质性，Klimkeit等人并未发现ADHD存在注意的左侧忽视，而是表现出与对照兒童相似的左侧偏移。为进一步探讨ADHD的发病机制，本研究采用Land—mark测验作为偏侧化任务比较ADHD兒童与正常兒童的空间注意倾向，探讨ADHD兒童是否存在空间注意的非对称性／偏侧化异常。
1 对象和方法
1.1对象
ADHD组为2009年8月至2010年1月就诊于北京大学精神卫生研究所兒童门诊的ADHD患兒。人组标准：①符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis—orders，Fourth Edition，DSM-IV)中ADHD诊断标准；②年龄6—16岁；③中国修订韦氏兒童智力量表得分(Intelligence Quorient，IQ)>70；④首次就诊，未接受过药物治疗；⑤右利手(执笔、执筷均用右手)。经主治医师以上的精神科医师确诊后，按照美国兒童障碍工作组编制的兒童临床诊断陛会谈量表(Clinical Diagnostic Interview Scale，CDIS)评定患兒以进行ADHD临床分型。排除广泛发育障碍、癫痫、精神分裂症、精神发育迟滞、情感障碍以及其他器质性疾病。对照组为来自于北京市某中学和某小学的兒童少年，经主治医师以上的研究人员采用兒童版情感性疾患及精神分裂症诊断问卷目前和终生版(Kiddie-Schedule for Affecrive Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children Presentand Lifetime Version，K-SADS-PL)进行评估，排除ADHD、兒童精神分裂症、情感障碍、孤独症、精神发育迟滞、癫痫等以及其他脑器质性疾病，均为右利手。ADHD组与对照组各入组49例，性别比例匹配，每组男孩25例，女孩24例。ADHD组年龄：79～180月；对照组101～183月。ADHD组平均年龄小于对照组[(111.5±31.1)月vs，(146.7±22.7)月，t=6，39，P<0，001]，平均IQ低于对照组[(100.5±13.2)Vs.(118.8±14.1)，t=6.64，P<0.001]。
本研究获得北京大学医学伦理委员会的批准。所有受试者均同意参加本研究，并由其家长签署知情同意书。1，2方法1，2，1 Landmark测验
参照Manly等人的研究设计。采用电脑设计范式，20条长200mm的水平线，每条线的两端均被切为直角，位于215mm×288mm的白色背景屏幕中央，被长10mm，宽0.2mm的垂直线分为左右两部分。其中10条线段被准确均分，5条线的分割点偏向中点右方5mm，另5条线的分割点偏向中点左方5mm。被试坐在电脑前(15英寸普通屏台式电脑)，身体中线与电脑屏幕中线一致，主试要保证被试的体位在测试中始终保持，头部和眼睛的运动不受限制，观察距离大约45cm，被试要求判断被分成的两部分哪边较短。整个测验持续约5min。实验开始前，被试被告知没有一条线是完全均分的，必须做出左／右的选择，其他的选择是不可以的。线段以随机方式呈现，每个被试相同。其中10条切割点偏向左或者右的线段是为了降低被试随便猜想的概率，不纳入最后分析。计分方法：根据10条准确均分的线段的判断结果，判断左侧线段较短记为右侧偏移，判断右侧线段较短记为左侧偏移；空间偏移指数=(N右侧偏移-N左侧偏移)／10，指数范围从-1(左侧偏移／右侧注意忽视)至+1(右侧偏移／左侧注意忽视)。
1.2.2统计分析
数据采用Epidata软件二次录入，采用SPSSl3.0软件统计分析。两组间的年龄及智商比较采用t检验。采用单变量协方差分析(ANCO—VA)，以年龄及智商作协变量，比较病例组与对照组的空间偏移指数。检验水准α=0.05。
2
结果
Landmark测验结果显示，ADHD组平均空间偏移指数为(0.249±0.073)，正常对照组平均空间偏移指数为(-0.006±0.073)，在控制了年龄因素后，两组平均空间偏移指数差异有统计学意义(F=5.219，P=0.025)。正常对照组表现出左侧注意偏移，而病例组则表现出左侧注意的忽视(图1)。进一步以年龄、智商作为协变量，结果显示两组之间平均空间偏移指数差异仍然存在统计学意义的趋势(F=3.374，P=0.069)。
3 讨论
本研究结果是正常对照组兒童表现出左侧注意偏移，而ADHD组则倾向于左侧注意的忽视。本研究结果提示ADHD兒童可能存在空间注意的非对称性／偏侧化异常。
偏侧化任务可以用来了解左右大脑半球对注意加工过程控制的平衡状态，已有研究表明正常发育人群的空间注意轻度向左侧偏移。这种向左侧偏移的现象表明空间注意加工过程中右侧大脑半球的优势作用：在一般人群中，对于注意是由左右半球共同控制的，但右侧半球的控制占主导地位，左侧半球只控制右侧注意，而右侧半球同时控制双侧的注意。在大多数情况下，正常人群较容易注意到出现在左侧的刺激或事件；当右脑损伤或者功能低下时，表现出左侧注意不能或左侧注意忽视。在忽视综合征中，右侧注意网络的额叶、顶叶或者皮层下区域受损会出现空间注意向右侧偏移(左侧注意忽视)。兒童和成人ADHD患者在结构和功能影像学研究中都在注意力操作中表现出非对称性，这些研究表明ADHD患者右侧大脑半球的额叶、纹状体和顶叶区域的异常。
有研究提示ADHD兒童在连续运动方面出现了右侧空间注意的偏移。Chan等关于ADHD患者的选择性注意的研究中，ADHD患兒和正常对照兒童都出现空间非对称性的干扰，只是方向不同，ADHD患兒右侧干扰模式表明ADHD右侧半球注意网络受损。对成人ADHD的注意网络认知任务测查结果也支持右脑半球功能失调。本研究结果支持ADHD兒童可能存在空间注意的偏侧化异常，提示ADHD可能存在右脑功能缺陷。
尽管ADHD的病理生理学机制尚不明确，脑影像和神经心理学研究支持不同脑区的损伤可能可以解释ADHD的症状，并有证据指出潜在的结构和功能的大脑半球不对称。基于此，ADHD被认为与右大脑半球的功能异常有关，主要是右侧额叶一纹状体一苍白球的活动异常。这种常见的大脑偏侧优势的偏离可能与ADHD个体的多种功能缺陷有关，包括注意和冲动的核心症状以及执行功能。与ADHD有关的神经递质系统可能与左侧注意忽视现象存在关联。有研究报道多巴胺转运体(dopamine transporter，DAT)在脑内分布存在左右半球的差异。Cheon等[2叫研究报道ADHD患兒基底神经节的DAT的特异性／非特异性结合比率在ADHD组中较正常对照高，其中右侧大脑半球的比率较正常对照提高51％，左侧大脑半球提高40％。
目前一系列研究结果支持ADHD存在非典型的大脑偏侧化问题。流行病学研究指出非右利手个体尤其是混合利手的个体其罹患ADHD的风险增加。电生理研究发现成人ADHD患者较正常对照存在左脑半球皮层前侧和中心区的活动度增强。对218名ADHD兒童和358名正常发育兒童进行脑皮层发育的随访研究，测量大脑左、右侧半球40962个对应点的皮层厚度。在正常发育的右利手被试中存在右侧眶额叶皮层和额叶皮层内部以及左半球皮层枕部发育(增厚)的非对称性，而ADHD患者虽然后部的非对称性发育是完整的，但是前额叶部分的发育缺失。随后进行的研究发现ADHD患者存在前侧胼胝体的非典型发育，进一步说明了ADHD的非典型偏侧化问题。
4 未来研究方向
本研究尚存在一定的缺陷：①控制年龄和智商的影响后；ADHD患兒与对照组的空间偏移指数的差异减小，可能原因之一是样本量较小(每组仅49例)，在纳入更多变量的情况下统计效力降低；②本研究采用的Landmark测验仅仅涉及空间定向网络，今后为进一步了解ADHD的病理机制，尚需要进行警觉力和执行力的测查；③今后需要结合脑功能成像及脑电生理学研究，明确空间注意的具体定位，以及ADHD脑功能的侧化程度及其脑半球功能障碍。