晚期肾结核：个案报道与文献回顾
摘要：目的：探讨肾结核早期诊断与治疗。方法：通过文献回顾，结合本例晚期肾结核病人的临床表现、X线、CT和病理学检查分析肾结核早期诊断与治疗的特点。结果：文献回顾中，肾结核发病率有增高趋势，且误诊率高，肾结核的典型临床症状是逐渐加重的尿频、尿痛或伴有血尿。膀胱刺激症仍是肾结核患者最常见的主诉。早期以抗结核药物治疗为主，晚期只有手术治疗，切除无功能肾。且要着重保护对侧肾功能。结论：通过临床表现、影像学检查和病理检查能够做出早期肾结核的诊断。CT在诊断中有重要作用。治疗上可以行手术结合药物治疗，预后良好。
关键词：肾结核； 个案报道； 文献回顾
【中图分类号】R395【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2013）12-0536-01
近年来结核病发病率有所上升， 国内外报道临床肾结核发病率也呈上升趋势[1]， 但由于肾结核临床表现多不典型， 医患双方认识的不足， 诊断不及时和治疗不规范， 因而在医院检出的肾结核以晚期较多。为探讨晚期肾结核的临床特征及有效的治疗方法，利用此特殊病例介绍晚期肾结核患者的临床特点和诊断治疗，并对文献进行回顾性分析， 旨在提高肾结核的诊断水平。现报道如下。
1方法
文献回顾与个案报道。本文对近年来对于晚期肾结核的文献进行回顾。本例患者，女，60岁。以“间断尿频、尿痛伴发热2天”为主诉入院。入住肾病科，入院前患者即有高血压、慢性胃炎病史，无明显诱因出现尿频、尿痛，入院前外院查血常规白细胞15×109/L，中性粒细胞百分比84.7%，尿常规白细胞++，潜血++，有发热，体温最高39℃，自服退热药物体温可降至正常，但病情反复。入院诊断：1.泌尿道感染2.高血压病3.慢性胃炎。鉴于患者泌尿道感染较重，入院后给予哌舒西林抗感染治疗。腹部超声提示：1.右肾萎缩钙化，结核后改变2.左肾多发结石。进一步行CTU检查示：1.右肾结核，自截肾，右肾输尿管局限性钙化灶2.左肾代偿性增大，左肾多发结石，左肾实质局限性钙化灶3.脾脏多发钙化灶4.肝胃间隙小结节，考虑肿大淋巴结，左侧肾门区多发性淋巴结肿大5.膀胱未见异常6.主动脉硬化。患者诊断泌尿道感染，右肾结核，左肾结石。口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗结核治疗，一月后再入住泌尿外科行手术治疗右肾结核，结核术后2月再行左肾结石手术。患者一月后入住泌尿外科，仍有尿频尿痛症状，行ECT检查示：1.左肾GFR增高，右肾GFR减低2.右肾呈低水平延长线型，无血流灌注，考虑无功能肾3.左肾血流灌注减低，半排时间延长，考虑肾功能受损。
2结果
文献回顾中，晚期肾结核并不是一个获病时间的概念， 而是一个肾脏受结核病变破坏程度的分期， 亦是肾脏功能基本丧失的标志， 即所谓的自截肾。肾结核的典型临床表现是逐渐加重的尿频、尿痛或伴有血尿等慢性膀胱炎的症状。部分患者除膀胱刺激症状外， 还伴有腰痛及低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。但近年来肾结核的临床症状多不典型[2]， 由于症状不典型， 初诊常难以确诊， 而延误诊治极易导致晚期无功能肾等严重后果[3]。本例病人右肾结核，无功能肾，在全麻下经后腹腔镜下行右肾切除术，同时行左输尿管支架置入术，为后续输尿管软镜治疗结石准备同时预防左输尿管纤维化及狭窄。患者手术成功，恢复良好，无发热，无尿频尿痛症状。继续抗结核治疗，待2月之后在至泌尿外科行左肾结石治疗，以保护孤立肾功能。
3讨论
肾结核的典型临床症状是逐渐加重的尿频、尿痛或伴有血尿。本例患者即出现反复发作的尿频、尿痛症状。国内文献报道膀胱刺激症仍是肾结核患者最常见的主诉。近年来，结核发病率有回升趋势，肾结核不典型临床表现明显增多，造成延诊、误诊，致使大部分肾结核患者确诊时已属中晚期。泌尿系统的疾病症状缺乏特异性，许多疾病都有相同的症状和体征，尿频尿痛在女性患者中一般都误诊为膀胱炎，且患者本身的不重视，缺乏超声等早期检查是造成误诊的原因之一。凡有“尿频、尿痛、血尿”等膀胱刺激症状，都应考虑肾结核的可能性。肾结核是慢性膀胱炎的常见原因，尤其是经抗感染治疗未见好转者，膀胱炎培养无细菌生长，则肾结核的可能性很大。患者的首诊医师只注重表象而忽视肾结核的存在，是造成误诊的原因之二。检查条件的限制级患者自身所处环境及经济状况延误病情，下级医院检查不完善及门诊检查不到位是误诊耽误病情原因之三，从而耽误了最佳治疗机会，直至住院后全面检查综合分析后才确诊。肾结核临床症状不典型以及部分患者的早期隐匿无症状，是导致肾结核误诊的最重要原因。肾结核的正确诊断首先有待于临床上对其临床特点及其不典型的变化趋势有足够的认识和警惕， 其次是对临床症状、实验室检查及影像学检查结果进行综合分析。影像学检查在肾结核诊断方面有重要价值[4-6]。早期肾结核B型超声声像改变缺乏特异性，中晚期肾结核出现空洞或脓肾时，则往往表现为肾积水。对患肾有轻中度积水或输尿管狭窄，单纯性输尿管狭窄者，抗结核治疗同时，常需外科干预，包括肾造瘘、患侧输尿管双J管置入等，有效保护肾功能，避免或减少肾切除[7]。本例患者并无肾积水，但是伴有左侧结石。故手术切除右肾，行左侧输尿管支架置入，保护左肾功能，为后续治疗结石做准备。
肾结核的诊断应根据患者的临床表现、影像学检查、实验室检查、膀胱镜检加膀胱黏膜活检等多种方法综合分析。对无功能的结核性脓肾外科手术切除仍是其治疗的主要手段，同时， 由于对肾结核手术治疗认识的提高， 已有资料报道在肾切除的同时应尽可能切除患侧输尿管。行输尿管全切的必要性在于：① 肾切除后输尿管残端多为结核改变， 残留的输尿管有时是膀胱结核不能恢复的原因； ②输尿管梗阻或狭窄的部位多位于输尿管中下段； ③单纯肾切除后仍有部分患者出现输尿管残端综合征[8]。本例患者输尿管呈串珠样改变，肾脏肉眼观为粟粒状结节，右肾缩小，坚硬如石。故手术行右肾及右输尿管切除术。
通过文献回顾和结合本例报道，我们要不断提高对泌尿系结核的认识，掌握不典型肾结核临床特点，选择恰当的检查方法，综合分析，合理治疗，对肾结核的临床表现特点及其不典型性的变化趋势保持足够的认识和警惕，无论是实验室检查还是影像学检查， 其结果均存在着种种不确定的因素， 不能孤立的看待某一项指标检测结果。应对临床资料进行综合分析， 从整体上把握，才有可能早期作出正确诊断， 避免晚期肾结核的发生[9-12]。才能最大限度地杜绝误诊、误治，避免患者由于误诊和漏诊而最后行手术治疗。
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通讯作者：丁国富。