杭州市三甲医院医保从业人员现状调查与分析
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[摘要] 目的 了解杭州市三甲医院医保从业人员现状，发现问题并提出合理化的建议和对策。 方法 设计半结构式问卷对2019年2月杭州市全部21家三甲医院的140例医保从业人员现状进行问卷调查。 结果 21家三甲医院医保从业人员与床位数之比为1∶242;医保工作年限>5年占49%，≤5年占51%;76%的人员专业背景为临床医护类;72%的人员学历为本科;59%的人员为中级职称;医保从业人员继续教育制度基本缺失，职称建设体制基本处于空白。 结论 医院医保从业人员主要存在人员配置不足、继续教育制度和职称建设体制缺失的问题。在医疗保险制度快速发展的今天，需要医院和相关主管部门重视医保人才队伍的建设，保证新一轮医改的顺利实施。
[关键词] 三甲医院;医保从业人员;现状
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）35-0122-04
Investigation and analysis of current situation of medical insurance practitioners in Grade ⅢA hospitals in Hangzhou
REN Jinwen ZHU Jiaying
Zhejiang People"s Hospital， Hangzhou 310014， China
[Abstract] Objective To understand the current situation of medical insurance practitioners in the Grade ⅢA hospitals in Hangzhou in order to find out the problems and propose rational suggestions and countermeasures. Methods A semi-structured questionnaire was designed to investigate the current situation of 140 medical insurance practitioners in all 21 Grade ⅢA hospitals in Hangzhou in February 2019. Results The ratio of medical insurance practitioners to bed in the 21 Grade ⅢA hospitals was 1：242. The percentage of medical insurance practitioners working for >5 years was 49% and the percentage of medical insurance practitioners working for≤5 years was 51%. 76% of the personnel’s professional background was clinical medicine. 72% of the personnel’s qualification was undergraduate; 59% of the personnel’s titles were intermediate; The continuing education system for medical insurance practitioners was lacking and the professional title construction system was basically blank. Conclusion The hospital medical insurance practitioners mainly have the problems of insufficient staffing and lack of continuing education system and professional title construction system. Today， with the rapid development of the medical insurance system， hospitals and relevant competent authorities need to attach importance to the construction of medical insurance talents to ensure the smooth implementation of a new round of medical reform.
[Key words] Grade ⅢA hospitals; Medical insurance practitioners; Current situation
醫院医保从业人员不仅是各项医保政策制度实施的宣传员、排头兵，也是医保基金安全的监督者、守护人，据不完全统计，目前我国医院医保从业人员有30万[1]，与庞大的参保人群和巨额的医保基金支出相比[2]，医保从业人员严重不足。根据国家医保局发布的数据显示[3]，2018年全国基本医疗保险参保人数为134 459万人，与医院医保从业人员之比为4482∶1。2018年全年基本医疗保险基金总支出为17 822亿元，意味着平均每一位医院医保从业人员一年需要对594.07万元的医保基金支出进行监管。
除了在数量上严重不足以外，医院医保从业人员在质量上也参差不齐。医疗保险管理是一门跨领域、跨学科的特殊专业，医疗保险事业发展需要“懂保险、知医学、会管理”的复合型、实践型的医保管理人才[4-6]，目前医院医保从业人员大多是护理、财务的转岗人员[7]，加之在职继续教育的缺失[8]，在专业化水平上存在一定的缺陷，难以做到医保的专业化、精细化管理。为进一步了解医院医保从业人员的现状，特对杭州市全部21家三甲医院医保从业人员进行调查。
1 资料与方法
1.1 一般资料
运用全面调查的方法，对2019年2月杭州市全部21家三甲医院的所有医保从业人员进行问卷调查，共发放140份问卷，回收有效问卷140份，回收有效率100%（140/140）。
1.2 方法
设计半结构式问卷对医保从业人员的性别、年龄、职称、学历、专业背景、从事医保工作年限、继续教育和职业发展情况等进行调查分析。调查问卷由专人现场发放现场回收，保证数据的真实性、完整性和有效性，收集的数据录入Excel并进行相关描述性分析。
2 结果
2.1 人员配置情况
整体来看，21家医院医保从业人员合计140例，床位数合计33 904张，两者之比为1∶242。21家医院中，医保从业人员与床位数之比最大的为1∶120，最小的为1∶367。人员配比严重缺乏，很多工作无法做到精细化。见表1。
2.2人口学基本资料
医院医保从业人员中男女比例不协调，其中男19例，女121例，女性从业人员是男性的6.4倍。年龄分布相对合理，≤30岁的人员占19%（26/140），31～50岁人员占到66%（93/140），≥51岁人员占15%（21/140）。见表2。
2.3 医保工作年限
从医保工作年限上来看，随着工作年限数的增加，人员占比逐渐减少。医保工作年限≤5年的占51%（71/140），>5年的占49%（69/140）。见表3。
2.4专业背景
医院医保从业人员主要来自于临床医护人员，占所有从业人员的76%（106/140），其中以临床护理为主，84例专业背景为临床护理。管理类和信息统计类专业合计占比18%（25/140）。此外还有个别医保从业人员的专业背景为会计、营养与食品卫生、生物医学工程和心理学。见表4。
2.5 学历水平
从医院医保从业人员学历看，博士和中专都仅有1例，大专学历也只有13例，这三种学历人员占比11%（15/140）。医保从业人员的学历主要集中在本科和硕士，合计占比89%（125/140），其中本科学历人数最多占比72%（101/140）。见表5。
2.6职称现状
77%（108/140）的医院医保从业人员属于初、中级职称，高级职称仅占11%（16/140），还有11%（16/140）的人员没有职称。高级职称的16人中，有2名主任医师、1名主任药师、2名副主任医师、11名副主任护师，且现有的高级职称均为转岗到医保工作之前的职称。初、中级职称的评定上没有统一规范，由各家医院自行决定，初、中级职称中有护师、医师、经济师、会计师等职称。见表6。
2.7继续教育现状
目前比较集中统一的继续教育是由中国医院协会医保专委会举办的医保从业人员胜任力培训初级班和中级班，以及浙江省医学会医保分会每年年底举办的医保年会，此外尚且没有规范化、常态化的继续教育，也没有配套的继续教育管理制度。
3讨论
3.1 人员配置方面
医院医保从业人员与床位数之比为1：242，相对于三甲医疗机构要求护士与床位数之比为1：2.5，卫技人员与床位数之比为1：1.25来说[9]，医保人员配置严重不足[10-11]。医院医保从业人员作为医保经办机构和医疗机构联系的桥梁，肩负着落实医保政策和进行基金监管的重任。随着国家医保局的成立，大病医保和慢性病医保等各项医保政策相继出台，按疾病诊断相关分组（DRGs）支付方式的试点改革也在积极推进，医保改革的进程明显加快，醫院医保人员配置不足可能在一定程度上影响医保乃至医改的进程。
2018年全国基本医疗保险基金总支出17 822亿元，意味着平均每一位医保从业人员一年需要对594.07万元的医保基金支出进行监管，医保从业人员的不足使得对医保基金的监管难以做到全面化和精细化[12]，导致了在医疗机构内出现骗取医保基金的现象。2018年国家医保局、国家卫健委、公安部、国家药监局联合发布《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，截至2018年末，各地共查处违约违规违法定点医疗机构3.2万家，违规行为的参保人员2.42万人，共追回医保资金10.08亿元。虽然打击医保基金骗取欺诈行动取得了很好的效果，但是也侧面反映出医保基金事前监管的不到位，这其中一个不得忽视的原因就是医保从业人员配置不足。
3.2人员年龄及医保工龄方面
从医保工作人员年龄结构来看，分布较为合理，≤30岁的人员占19%，31～50岁的中坚力量占66%（93/140），≥51岁的人员占15%。但是对医保工作年限分析来看，超过半数的医保从业人员工作年限小于5年，一方面反映出大部分医保从业人员的工作经验尚浅，另一方面也反映出随着医保的发展，越来越多的人员加入到医保工作中来，医保从业人员的队伍在不断地壮大[13-14]。大量新人员的涌入给医保从业人员的队伍建设带来了新的挑战，医保从业人员的规范化管理需在继续教育、职称建设、人才培养等方面建章立制。
3.3 专业背景和学历水平方面
从医院具备医保管理功能的历史周期来看，医保管理很长一段时间没有得到足够重视，一是体现在行政职能科室的设置上，医院没有独立的医保行政科室，医保功能长期依附于门诊办公室或财务科，二是体现在医保从业人员的配备上，在20世纪初期医保岗位被默认成为“老、弱、病”的照顾性岗位，专业知识和学历水平都比较欠缺，导致医院医保人员配置上的先天不足，目前这类现象在基层医疗机构依然比较常见[15]。
目前，杭州市三甲医院医保从业人员大多是临床转岗人员，临床医疗知识丰富，但在医疗保险管理和信息统计专业方面相对欠缺，知识结构不完善，整体专业素质水平参差不齐。随着医保管理进入精细化、信息化阶段，客观上要求医院做好医保信息化水平建设，做好在不同支付方式改革下的医保成本控制和质量控制，保证参保患者权益的同时，实现医院的社会效益和经济效益，但这些技能又是当下医院医保从业人员相对缺乏的。从学历水平来看，医院医保从业人员基本以本科为主，与三甲医院临床医生基本以硕士、博士研究生为主的学历结构来看，还是存在不足，主要体现在医保科研能力和学科建设方面。如何吸引更多高层次人才进入医保领域在未来一段时间内，依然是医院医保从业人员体制建设的重要组成部分。
3.4 继续教育和职称建设方面
我国医保制度一直处在飞速发展的阶段，随着2010年城镇非从业人员医保制度的建立，我国医疗保险实现了制度层面的全覆盖，随着2012年基本医疗保险参保率达到95%，我国医疗保险实现了参保人员的全覆盖[16-17]。在支付方式的改革上，逐步由后付制向预付制转变，由单纯的按项目付费向以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式转变。医保制度正处在快速发展、改革、探索的关键时期，客观上要求医保从业人员具备一专多能的专业素质，医保从业人员不仅需要有专业的医疗保险知识，还需要有一定的医疗、护理、药学、病案管理和信息统计技术来适应医保政策制度的发展，需要通过在职继续教育弥补学历教育的短板，但是针对医保从业人员的继续教育制度却长期处在空白阶段，没有相应的行业规范和要求。
此外，医保从业人员的职称建设也一直处于空白。随着1998年城镇职工基本医疗保险的建立，我国的医疗保障由免费的福利型制度全面转向权利义务结合型的社会保险制度[18]。第一批真正意义上的医院医保从业人员开始走向历史舞台，至今已经20余年，医保从业人员的队伍也在不断的发展壮大，但是职称问题一直没有得到解决，依然缺乏对医保从业人员学术技术水平和专业能力进行评价和管理的制度。目前，杭州市三甲医院医保从业人员中的16名高级职称均为转岗之前的职称，初、中级职称的管理和评价条件比较混乱，医院自行制定评聘制度，一部分医院医保从业人员按照管理岗评定，一部分医院按照专业技术岗进行评定，专业技术岗目前大部分医院认可经济师系列，但是在经济师系列中虽然有保险方向，但实则是商业保险，这与医疗保险还是有一定的区别，此外，在经济师序列当中保险方向只有初中级，没有高级职称，导致新进入医保从业行业的人员职称上限是中级，这显然是不合理的。
职称制度的缺乏也带来了人员的不稳定性，近年来，陆续有社会保险或公共卫生等管理专业的硕士毕业生加盟医院医保管理队伍。但是，这些优质人才因为没有相应的职业平台及职称晋升通道，不能清晰规划职业发展生涯，导致他们的工作稳定性差，2～3年后辞职的现象时有发生。因为同样的原因，医院优秀的管理人才不愿意进入医院医保管理队伍，导致医保从业人员后备人才的不足。
通过本次研究可以发现，杭州市三甲医院主要存在人员配置不足、继续教育制度和职称建设体制缺失的问题，同样的问题也存在于其他地区[19-20]，在医疗保险制度快速发展的今天，需要医院和相关主管部门重视医保人才队伍的建设，保证新一轮医改的顺利实施。
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（收稿日期：2019-08-12）
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