心血管植入型电子器械囊袋反复感染行囊袋清创去除脉冲发生器保留导线术后护理体会
【摘 要】目的 心血管植入型电子器械囊袋破溃伴反复感染的处理，考虑部分患者年龄大，CIED植入时间长，合并多种基础疾病，完全移除CIED系统存在诸多风险和技术困难，拔出脉冲发生器，保留心内膜导线，对侧锁骨下重新植入脉冲发生器，探讨此方法的可行性。方法 广州医院心内科2010年7月至2019年3月共收治7例CIED囊袋感染患者，对感染囊袋及装置进行彻底清创消毒：去除感染坏死组织、慢性炎性组织、肉芽及瘢痕组织，并对感染病灶进行彻底消毒，使用双氧水、庆大霉素、生理盐水、反复冲洗感染病灶、对皮、逐层缝合各层皮肤，再使用庆大霉素16万单位注入囊袋内，最后无菌敷料覆盖。7例患者均拔出脉冲发生器，保留心内膜导线，对侧锁骨下重新植入脉冲发生器。术后辅以静脉使用抗生素治疗。结果 随访2—96（中位：48±22）个月，6例患者均感染控制，伤口愈合，1例患者反复感染，住院静脉使用抗生素治疗后感染可控制。结论 CIED囊袋感染通过彻底清创、抗菌药物局部灌洗、残留电子系统的合理处理、联合抗感染治疗，能够在一定程度控制感染。
【关键词】心血管植入型电子器械;囊袋感染;护理体会
【中图分类号】R54 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01
心血管植入型电子器械是治疗各种心律失常有效方法，随着心血管植入型电子器械（CIED）植入量的不断增长，CIED相关感染日趋严峻。囊袋感染是CIED相关感染较严重的并发症之一， 发生率为1%～7%。抗生素保守治疗效果往往不佳，完全移除起搏系统（脉冲发生器和导线）是最佳的选择，国内外指南亦做出了明确推荐[1]。但是心内膜导线的拔除，给医生和患者造成了不小的治疗风险和经济负担，部分患者年龄大，CIED植入时间长，合并多种基础疾病，手术存在禁忌症，再者患者或家属不接受手术治疗。本研究总结了2010年7月至2019年3月广州医院CIED植入术后囊袋感染的7例患者，拔出囊袋感染处锁骨下脉冲发生器，保留心内膜导线，对感染囊袋及装置进行彻底清创消毒：去除感染坏死组织、慢性炎性组织、肉芽及瘢痕组织，并对感染病灶进行彻底消毒，使用双氧水、庆大霉素、生理盐水、反复冲洗感染病灶、对皮，逐层缝合各层皮肤，再使用庆大霉素16万单位注入囊袋内，对侧锁骨下重新植入脉冲发生器，本研究回顾调查分析了CIED相关感染的原因、诊断标准、护理常规。现报道如下：
1 老年患者CIED植入术后囊袋感染的诊断标准及原因
1.1 起搏器囊袋感染的診断标准
皮肤局部红肿、疼痛、皮温升高、有液波感，囊袋取液做革兰染色及细菌培养发现致病菌或大量白细胞，一经诊断应立即处理，否则将导致囊袋破溃，严重者出现感染全身播散，甚至合并感染心内膜炎[2]。
1.2 可能导致起搏器囊袋感染的原因
1.2.1 患者自身的因素患者年龄偏大血管弹性降低，当鞘管撤出后静脉不易回缩，导致微血管渗血，囊袋内出现的血肿持续存在，引起继发感染。此外消瘦、营养不良的患者胸壁皮下脂肪层薄，使植入囊袋表浅，影响皮肤血液供应，容易造成皮肤缺血坏死。若患者合并心血管疾病、肾功能不全或者机体抵抗力低下同样较其他患者更易发生局部组织感染[8]。再者患者身体其他部位存在感染，未彻底控制感染时植入起搏系统易引起感染，糖尿病患者组织修复能力较差，血液中葡萄糖含量较正常高，适合细菌生长并引起感染[3]。患者的依从性也是形成囊袋破溃感染的原因之一，术后患者的体位及活动，患者术后上肢过度活动，一个姿势长时间活动，导致起搏器与囊袋高度摩擦状态，易损伤囊袋引起感染[4]。这需要护理人员的密切监测及指导。
1.2.2 手术的因素手术室是否进行无菌操作， 手术操作中无菌操作不严格、手术时间过长、术中止血不彻底等相关因素。由于手术时间长，切开分离操作过程中有血管损伤，造成脂肪缺血，引起脂肪液化进而增加囊袋感染的发生机率。若患者多次行植入手术，囊袋周围组织有瘢痕形成，造成伤口愈合不良，其发生感染的机率是初次手术患者的2.94 倍[5]。
1.2.3 起搏器囊袋大小不合适脉冲的发生器比较大，而囊袋比较小，很容易造成局部的压迫缺血或者磨破皮肤。
1.2.4 囊袋血肿，囊袋血肿是导致囊袋破溃感染的原因之一，囊袋血肿患者发生囊袋感染是无囊袋血肿患者的2.33 倍[6]。患者长期服用抗血小板药物以及合并血管疾病也是囊袋血肿发生的危险因素之一[7]。
2 囊袋感染清创术后的规范护理
2.1 囊袋的观察 严密观察囊袋伤口情况，每日用0.5%的安多福更换伤口敷料，保持伤口部位清洁无菌。换药时密切观察有无红肿热痛，有无液体渗出，以及皮肤愈合情况。
2.2 严密监测生命体征 囊袋清创处理后应严密监测患者的血压，心率、体温及脉搏，常规使用心电监护24-48小时，注意心电图示波变化，注意心率是否与起搏频率一致，一旦出现心率减慢，要立刻检查起搏器是否有起搏及感知功能障碍。同时，要严密观察患者体温变化，每日4次监测体温[8]，正常3天后改每日一次。若出现高热应积极处理，保持病室适宜的温湿度，给予足够热量，高蛋白，高维生素的流质和半流质饮食，心功能耐受的情况下适量多饮水，可采用温水擦浴，冰袋或冰帽降温，注意防止虚脱，口服乐松退热，注意有无体温不升，胃肠道不适等情况，密切观察病情变化，注意有无心率加快，脉搏细速，血压下降，脉压变小，呼吸困难，体温不升或高热，精神萎靡，烦燥不安，四肢湿冷等感染性休克表现，若出现感染性休克立即通知医生，备好用物，积极配合抢救。
2.3 加强基础护理和营养支持 患者囊袋清创处理后，应卧床休息，24-48小时限制患侧肩关节活动，指导床上行握拳运动，伸屈肘关节运动，腰臀部及下肢运动，避免长期卧床导致血栓形成，协助生活护理，48小时后身体状况允许的情况下鼓励下床活动。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，促进伤口愈合，增强机体抵抗力。
2.4 心理护理 囊袋感染的患者担心会引起全身感染，导致起搏器功能失灵而危及生命，故极易产生焦虑、紧张、恐惧等心理，通过对患者采取细致入微的心理疏导，积极控制感染，保证永久起搏器的功能，使患者减轻心理压力，积极配合治疗。
2.5 疼痛的护理 耐心聆听患者表达的疼痛，同情理解她，让患者感受到“我在这儿帮你减轻疼痛”，积极处理感染。必要时使用止痛剂，注意药物的疗效和不良反应。
2.6 使用抗生素的护理 由于囊袋感染需要长时间使用抗生素，平均7-15天，注意有无药物过敏，抗生素对胃肠道刺激大，故患者易出现恶心，胃纳差的表现，给予符合患者胃口的食物，注意食物的色香味。
3 讨论
CIED系统感染时，拔除心内膜导线和取出脉冲发生器是唯一有效的根治感染的方法[1]。但是移除起搏系统，尤其是导线难度大，并发症多，无形中增加了患者的风险、死亡率和经济费用，对于患者往往难以同意并接受，而对于高龄、植入时间长、植入导线较多等存在拔除导线相对禁忌的患者，更是束手无策;因此对于感染不重、相对局限的囊袋感染，因手术禁忌证或患者不同意整体拔除电子统，尝试保守处理，本研究的7例患者中6例患者均感染控制，伤口合，1例患者反复感染，住院静脉使用抗生素治疗后感染也可控制，未出感染性休克危机生命，本研究通过一系列控制感染的方法规避了患者的风险，提高了患者的生活质量，延长了患者的生命。本组作为一项回顾性研究，病例数偏少，部分病例随访时间较短，结果仍有待于更多的病例、更科学的研究进一步证实，在此也是作为临床实践的一种探索进行分享。对于此类处理的合理性和合规性亦存在较大争议。因此，仍然反复强调，应严格遵照指南及专家共识，一旦诊断起搏器囊袋感染，尽早将起搏系统的整体移除，才是最佳选择。
参考文献
中国生物医学工程学会心律分会.心律植入装置与处理的中国专家共识[J].I临床心电学杂志，2013，22：241·253.
邢文红，熊涛.起搏器囊袋感染的预防及处理方法[J].北方药学，2011，08（ 08） .101.
李雅文.起搏器囊袋感染的原因分析及预防护理现状[J].天津护理，2014，22（ 02）： 2.
王丽萍.5 例永久起搏器植入术后囊袋破溃原因分析及护理[J].天津護理，2011.19（ 6） ：345.
史扬，耿仁义.起搏器囊袋感染相关危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（ 6） ：797.
彭刚，舒茂琴，宋治远，等.起搏器囊袋并发症相关危险因素分析[J].重庆医学，2012，4l（ 3） ：235.
周艳萍.起搏器植人术后囊袋感染的危险因素分析及防护对策[J].中国实用护理杂志.2012，28（ 11） ：17.
王欣，段瑞萍.永久起搏器植入术术后并发症的护理进展[J].现代护理，2006，12（10）：897—898.