老年急性心肌梗死并发多器官功能不全综合症36例临床分析
[摘要] 目的 探讨老年急性心肌梗死（AMI）并发多器官功能不全综合症（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的临床特点、诱发因素、治疗及转归情况。方法 对我院2009年6月至2013年6月36例老年急性心肌梗死并发多器官功能不全综合症的患者的临床资料进行回顾性分析，包括临床特点、诱发因素、治疗情况及转归。结果 36例患者中广泛前壁8例、广泛前壁+高侧壁6例，此14例全部发生3-4个器官功能不全，全部死亡。本组病例中陈旧性心梗6例，合并慢性肺疾病12例，合并脑血管病22例，上述病人均累计2-4个器官功能不全。全部36例患者死亡24例（死亡率66.6%）。累积3-4个器官患者共22例，全部死亡（死亡率100%）。累及器官频率：心（98.5%），肺（85.5%），肾（58%）。全部患者中符合溶栓条件并且溶栓者9例，全部再通，且全部存活。溶栓治疗对患者功能改善有重大意义。结论 老年急性心肌梗死并发多器官功能不全综合症的患者梗死部位面积大，合并基础疾病多，越易并发多器官功能不全，且死亡率高。治疗应早期监测及早针对病因治疗如溶栓治疗是治疗老年急性心肌梗死并发多器官功能不全治疗关键，可提高救治的成活率。
[关键词] 老年人；急性心肌梗死；多器官功能不全；溶栓治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.204 文章编号：1004-7484（2014）-03-1377-02
老年急性心肌梗死并发多器官功能不全综合症（MODS）是指在老年人（≥60岁）在原有慢性疾患基础上急性心肌梗死（AMI）后，同时或相继出现了两个或两个以上系统器官功能不全。其特点是：发病年龄大；基础疾病多；梗死范围大，泵功能差；累及系统器官多；预后差，病死率高[1]。因此，提高对老年急性心肌梗死并发MODS的诊治水平，是降低老年急性心肌梗死死亡率，改善预后的重要环节。本文回顾总结了我院老年急性心肌梗死并发MODS36例患者诊治及转归情况，进一步讨论其诊治中应该注意的问题。
1 资料和方法
1.1 临床资料 选择我院2009年6月至2013年6月36例老年急性心肌梗死并发多器官功能不全综合症的患者，36例均符合1995年全国危重症急救医学学术会议确定的多脏器功能不全综合症诊断标准[2]：①肺功能衰竭：指严重低氧血症需机械通气维持48h以上，呼吸频率>28次/min，PaO2<6.67Kpa（50mmHg）。②心功能不全：出现心原性休克、一过性心脏停搏、充血性心力衰竭、恶性室性心律失常。③肾功能衰竭：血清尿素氮>17.85mmol/L，肌酐>442.01umol/L，且伴有少尿或高钾血症。④肝功能衰竭：血清胆红素>34mmol/L，SGPT、LDH均在正常值两倍以上。⑤消化道功能衰竭：上消化道大出血，24h内输血1000ml以上。⑥中枢神经系统功能衰竭：仅对疼痛刺激有反应，昏迷或脑疝形成。本组病例中男20例，女16例，年龄61-81岁，平均72.5岁，再发心梗6例。
1.2 方法 回顾分析36例急性心肌梗死合并MODS患者资料，分析其临床特点、治疗情况及转归。
2 结 果
2.1 ①本组36例患者中：广泛前壁8例，死亡8例（死亡率100%），广泛前壁+高侧壁6例，死亡6例（死亡率100%），下壁+右室6例，死亡3例（死亡率50%）单纯下壁16例，死亡7例（死亡率43.7%）。②36例中发生泵衰竭16例，休克6例，低压状态6例，均合并有室性早搏，心房颤动6例，窦性心动过缓5例，Ⅱ0-Ⅲ0房室传导阻滞2例，心脏骤停6例。其他脏器如肺脏、肾脏、肝脏及中枢神经系统均有不同程度功能衰竭。③本组病例中陈旧性心梗6例，合并慢性肺疾病12例，合并脑血管病22例，糖尿病19例，全部合并有不同程度的高血压病。④6例入院时发生心脏骤停患者经1-3次心肺复苏，且复苏成功，两例经临床评价无脑损伤、肋骨、胸骨骨折及胸腔出血的可能，行溶栓治疗，另外7例符合溶栓条件并且溶栓治疗，溶栓临床再通（TIMI2-3级）9例，9例患者器官功能不全发生只累计两个器官，且全部存活。余治疗包括：循环支持治疗、抗凝、抗血小板、扩冠及ACEI、ARB的应用，以及血管活性药物、利尿剂及抗生素的应用。人工辅助呼吸8例，肠内营养支持18例。⑤全组病例中死亡24例（死亡率66.6%），累及4个器官8例，死亡8例（死亡率100%），3个器官14例，死亡14例（死亡率100%），累及2个器官14例，治愈12例，死亡2例（死亡率14.2%）。⑥受累器官频率：心（98.5%），肺（85.5%），肾（58%），消化道（14.5%），脑（8.3%），肝功能异常1例（2.7%）。死亡主要原因为继发心力衰竭、心脏骤停、呼吸衰竭、肾功能衰竭或原有脑血管疾病加重而致死亡。
3 讨 论
3.1 老年急性心肌梗死患者易合并MODS与老年人病理生理改变及一些诱因有关 ①老年患者重要器官功能随年龄增长而老化，代偿功能差，器官功能储备下降，应激能力减退，且多合并高血压、冠心病、糖尿病及脑血管病及慢性肺疾病，急性心梗后，在各种诱因作用下，迅速出现失代偿，使原来处于功能不全临界状态的各系统器官容易发生功能不全。②代灌注因素：老年急性心梗患者由于梗死面积大，易发生泵衰竭、低血压及心源性休克，而致组织低灌注，加之心衰后限制液体入量及利尿剂的应用更易引发循环血容量不足、血液浓缩、粘度增加，加重组织低灌注，引起细胞缺血、缺氧而形成MODS。③肺感染因素：老年心梗患者，体质衰弱，免疫功能低下，防御功能差，且多合并有慢性肺疾病，有相当比例患者有多种抗生素应用史，耐药菌感染发生率高，真菌感染亦是常见。故肺部感染是最易出现的并发症之一，细菌及毒素入血循环后易出现全身中毒反映，致组织低灌注，缺血、缺氧及血栓形成，从而诱发其他器官功能衰竭的重要因素，即肺启动机制[3]。④合并肝、消化道功能衰竭时，菌群失调，毒素移位也是重要诱因之一。在老年急性心肌梗死多器官功能不全诊治观察中发现合并基础疾病多，病变范围大，越易合并MODS且死亡率高，易累及器官为心血管、肺脏及肾脏。临床文献报导：累及1个器官死亡率30%，累及2个器官死亡率50-60%，累及3个及以上器官死亡率72-100%，本文献观察与上述结果相近。
3.2 急性心肌梗死合并MODS的防治 ①积极行再灌注治疗是关键：老年急性心肌梗死易发生再梗死，梗死后心绞痛，血流动力学障碍等并发症，这些都是心功能进一步恶化重要因素，心功能不断恶化后加快了其他脏器衰竭，促使MODS的发生，因此对严重的冠脉病变患者应选择积极再灌注治疗，如介入治疗[4]，基层医院对于符合溶栓条件者积极行溶栓治疗，为重要抢救措施之一，本组病例中行溶栓治疗者，虽然有经过心肺复苏史两例，但亦如其他7例一样表现为临床判断血管再通，无脑及消化道出血并发症，器官功能不全只累计两个器官，全部存活。②监测各器官的功能，如心钠素的检测，动脉血气监测，心电监测，氧饱和度的监测，预防各种并发症的发生，如果应用硝酸酯类扩冠药物时亦应防止血压过低，保持收缩压不低于90mmHg，以利冠脉及组织的灌注，纠正心力衰竭和休克，积极纠正心率失常，防止心搏量降低造成组织灌注不足，同时也应注意输液速度不易过快、过多，以免产生医源性心力衰竭及肺水肿。保持良好呼吸循环功能，严重呼吸困难者可使用气管内插管，人工呼吸机辅助呼吸。肾功能不全时可加用小剂量多巴胺扩张肾动脉，同时早期应用利尿剂，以利肾功能恢复。③积极防治感染，根据老年人病情，及早行痰细菌培养及药敏实验，对于不能排痰者应行咽刷检查，根据培养结果选用有效、足量不影响肝、肾、消化道功能的抗生素治疗，抗真菌治疗亦不能忽视。④对于心梗患者正在服用阿斯匹林、氯吡格雷有可能损坏消化道黏膜，可同时应用黏膜保护剂或质子泵抑制剂治疗。⑤加强营养支持治疗，满足机体代谢过程能量与蛋白质的需要，可酌情下胃管予以鼻饲及肠外营养治疗，维持或增强患者抗感染能力以及促进损伤后组织修复，以防止MODS的发生。
参考文献
[1] 赵玉生.老年急性心肌梗死并发多器官功能不全综合征[J].中华老年多器官疾病杂志，2003，2（2）：94-96.
[2] 王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准[J].中国危重症急救医学，1995，7（6）：346-348.
[3] 王士雯.老年多器官功能不全综合征的肺启动机制[J].中华老年多器官疾病杂志，2002，1（1）：4-6.
[4] 刘恒莲，刘哲华，孙存昌，老年心功能不全与多脏器功能衰竭的临床分析[J].心血管康复医学杂志，1999，8（2）：127-128.