超声引导心包穿刺６５例临床研究
【摘 要】目的 探索超声引导下心包积液最佳穿刺点及防止积液复发的方法。方法 回顾性分析超声引导下心包穿刺方法及术后复发率。结果 患者取仰卧位为最佳体位，左腋前线或左腋前线至左锁骨中线间4、5肋间为最佳穿刺点，穿刺成功率可达100％。植入猪尾导管，采取间断性引流可减低积液再发及防止反复穿刺引起的损伤。结论超声引导心包穿刺是一种安全、快捷、有效、损伤小，且价格低廉的方法。
【关键词】心包积液；超声引导；心包穿刺
【中图分类号】R542．12
【文献标识码】A
【文章编号】1673-7555[2007]01-0034-02
为解决心包积液的诊断及治疗问题，早在19世纪就采用了心包穿刺方法，一直延用至20世纪，只是当时没有影像学引导，死亡率及并发症极高，分别达6％～50％，故人们多采取外科手术方式。直到1979年二维实时超声心动图问世，心脏及邻近器官的结构得以直接显示，心包穿刺的危险性才明显减低。而超声引导下心包穿刺技术更成为近年来心包积液诊断和治疗的首选技术，外科方式仅见于危重状态[2,3]。我院2001年～2003年在超声引导下行心包穿刺65例，现报告如下。
1临床资料
1．1一般资料 2001年～2003年，对超声心动图检查发现有不同程度心包积液，需明确病因或快速解除心包填塞症状者共65例，在超声引导下行心包穿刺术，其中男27例，女38例，年龄15～88岁，平均年龄50．6岁。使用仪器为SIEMENS及PHILIP HDl5000超声诊断仪，探头频率为3．5 MHz，配带穿刺引导架，穿刺针适用19GPTC针式或16G套管针。
1．2方法 首先进行穿刺前的超前检查，以确定患者体位及最佳穿刺点，然后在局部行5％利多卡因麻醉。使用套管针者，需在局麻后用11号尖刀片开皮。术者固定探头，观察进针情况，助手持穿刺针，沿引导架针孔经皮进人心包腔内后，拔出针芯，接上塑料延长管进行抽吸；大量心包积液者采用套管针，穿刺针进入心包腔后拔除针芯，塑料外壳留置于心包腔内，缝皮固定。
2结果
2．1超声心动图检查所发现的心包积液，位于后心包和前心包的积液宽度为4～32mm，平均17 mm；位于侧心包内的积液宽度为9～55mm，平均25mm。
2．2体位及穿刺点的选择 仰卧位56例，坐位6例，左侧卧3例。穿刺点取胸骨左缘4～5肋间左腋前线或左锁骨中线至腋前线问者46例，剑突下3例，心尖部或心前区其他部位者16例。65例患者中采取多次穿刺抽液者13例，首次抽液约40～300ml不等，穿刺液颜色与病因关系见表1。
3讨论
心包积液的发病率有增长趋势，主要原因考虑为近年来对心血管疾病的介入治疗增多，如心导管、冠状动脉造影、电生理研究、射频消融术、侵入性心脏外科手术后出血、抗凝剂使用、心包切除术后综合征以及凝血性疾病、自身免疫反应性疾病等的增加[3,4]。针对这种情况，临床迫切需要一种能快速缓解症状、安全、有效、损伤小的技术。我们的体会是：心包积液时，心影往往明显增大，且以向左增大为明显，此时肺脏被增大的心影推开，利于进针。环周型心包积液，左室后心包积液较前心包积液明显增多。在左腋前线或左腋前线至左锁骨中线间，4、5肋间处为最佳进针部位，此点积液距胸壁最近，穿刺针可达左室后心包积液最多部位。且穿刺针与心脏运动早平行运动状态，从而避免了针尖刺破心脏及心包膜的可能性。置管者，因穿刺针进入的位置较深，又避免了引流管的滑脱。限局性或包裹性积液需处理者，最佳穿刺点则选择在尽量距离积液处最近且能避开重要脏器的部位。
以往临床医生行常规心包穿刺术患者常采取坐位，但危险性较大，易发生心肌或冠状动脉损伤、严重心律失常、气胸、腹部脏器损伤和死亡。而我们的体会则以仰卧位较好，对不能平卧的患者，可适当采取头部垫高，以半卧位进行操作。此法一方面可解除患者恐针心理，另一方面随着积液被抽出，心包填塞症状迅速缓解，患者因迷走神经反应所致瞬间血压下降及心律失常发生率明显减少。本组仅2例出现迷走神经反应而致血压瞬间下降现象。
另外，以往的经验认为首次心包抽液应限制到100mm。而我们的研究证实：首次抽液300mm患者无任何不良反应。大量积液患者，需在操作过程中适当减慢排液速度。因此，我们认为首次排液量可以适当增加，且对于限局性或包裹性心包积液可以考虑一次抽净。
大量心包积液多采用穿刺后置管引流。以往采取连续性引流常使引流管堵塞，我们的体会是采取间断性引流可以解决该问题，方法是每4～6h或根据临床症状定时打开引流，每次引流后用生理盐水冲洗导管开封闭开口处；当每24h流出液总计少于30ml，并经超声心动图检查心包积液消失即可拔管。72h内引流口处需重新更换敷料，引流管也需严格消毒，以防感染。
综上所述，超声引导心包穿刺，操作手法简单易行，穿刺成功率可达100％，适用于各种原因引起的心包积液的诊断及治疗。心包积液使患者呼吸困难，不能平卧，因而烦燥不安，影响患者的生活质量。大量心包积液除导致病人心脏舒张功能障碍外，甚至可导致急性心包填塞。超声引导心包穿刺可迅速改善患者临床症状，且并发症少，偶见血压下降、出血。恶性肿瘤所致心包积液多采取超声引导穿刺并置管引流，该方法与其他心包引流技术如外科减压心包切除术相比，操作简单且创伤小；抽出液行化验分析，能明确病因，为进一步的治疗奠定基础；另外，传统的置管法复杂，需在导管室进行，且所置导管质地较硬，易损伤心脏，不宜长时间保留，但采用间断性引流可以克服这种缺陷。总之，超声引导心包穿刺术安全、有效，创伤小，价格便宜，值得推广。
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。