右室心肌梗死18例的临床分析

[摘要] 目的:分析18例右室心肌梗死的临床处理,总结认识与体会。方法:对四川眉山市人民医院2002年1月～2008年12月共18例右室心肌梗死患者的临床资料进行回顾分析。结果:所有右室心肌梗死患者均合并下壁心肌梗死,经积极补液及常规心肌梗死处理后治愈出院14例,死亡4例。结论:急性下壁心肌梗死的患者若出现不能解释的低血压和心输出量下降或使用硝酸甘油发生明显的低血压时应考虑右室心肌梗死的可能,积极扩容,避免使用扩血管药物是治疗的关键。

[关键词] 右室心肌梗死;低血压;扩容

[中图分类号] R542.2+2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-173-01

自1930年Saners AD报告第1例急性心肌梗死(AMI)并发右室梗死的尸检结果以来,右室梗死只在近10余年才逐步被临床所重视。右室心肌梗死极易出现低血压,容易与心源性休克混淆。因单纯右室梗死发病率极低(占心肌梗死的3%),多合并下壁或下壁+后壁心肌梗死的患者中,约1/4同时合并有右室梗死,故为早期准确地识别右室梗死的患者,改善其预后提供帮助。本院2002年1月～2008年12月共收治急性右室心肌梗死18例,现总结如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组共入选18例,其中,男13例,女 5例。年龄42～81岁,平均65岁。根据心肌梗死的心电图特征,梗死部位为下壁梗死合并心室梗死为15例,下壁+后壁+右室梗死共3例,除外心脏压塞、缩窄性心包炎及肺梗死。

1.2诊断依据

1.2.1临床表现按WHO AMI诊断标准,胸痛或典型症状30min。其中12例入院时出现低血压[收缩压<90mmHg和(或)舒张压<60mmHg],15例Kussmaul征(+),肺部出现啰音共2例,9例三尖瓣区可闻及收缩期杂音,6例出现明显少尿及无尿,所有患者CK-MB升高为正常高限2倍,肌钙蛋白T阳性。

1.2.2 心电图特征19例为ST段抬高>0.1 mV(Ⅱ、Ⅲ、AVF),7例可见病理Q波及ST段压低、倒置,V3R～V5R均呈QS或QR型,且Q波时限>0.04 s,V4R ST段抬高≥0.1 mV为10例,8例不抬高。

1.2.3 超声心动图右心室内径大于25 mm者10例,右室搏幅下降13例,均无心包积液及心包增厚。

1.2.4 并发症在18例患者中,并发腹胀、呕吐6例,少尿或无尿6例,12例出现低血压,6例应用硝酸甘油出现低血压,快速心律失常6例,缓慢心律失常8例,其中Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞(AVB)6例,Ⅲ度AVB 2例。

1.3 治疗

基本治疗:①入CCU,吸氧,建立静脉通道,监测心电、生命体征、动态心电图及心肌梗死的检查,急查五大常规及凝血图。②再血管化治疗。其中11例行溶栓治疗,2例病情稳定后转上级医院行PCI治疗。③抗凝治疗。阿司匹林+氯吡格雷300 mg+低分子肝素。④抗心绞痛。吗啡3～5 mg静脉注射,必要时重复使用。⑤降脂治疗。辛伐他汀40 mg,qd,或阿托伐他汀20 mg,qd。⑥Ⅲ度AVB患者安置临时起搏器,在此基础上使用0.9%NaCl 溶液扩容,补液量2 000～6 000 ml。密切观察血压及肺部啰音。若经充分升压后血压仍不升,予多巴酚丁胺或米力农强心治疗。

2结果

18例患者经治疗,治愈出院14例,死亡4例。死亡原因:3例猝死(室颤),1例泵衰竭。

3讨论

急性下壁心肌梗死时合并右室梗死时,患者临床表现更为复杂和严重,但有一定的特征。这些特征的发生与右室心肌梗死时血流动力学有关。右室梗死但动力学特殊,表面上像心包疾病患者,包括右室充盈压升高,Kussmaul征为吸气时颈静脉压升高,奇脉(吸气时动脉收缩压下降10mmHg以上)。实际上,在急性下壁心肌梗死,Kussmaul征(+)是预示右心室累及的标志,下壁心肌梗死的心电图能提供右心室梗死的第一线索[1]。右胸导联V4R～V6R,1个或几个导联ST段抬高>0.1 mV,对右室心肌梗死的诊断有高度的敏感性或特异性。但其抬高持续时间短,48%～50%在1 h内恢复正常。故本组观察中约40%未见V4～V6导联ST段抬高,但均见Q波时间>0.04 s。超声心动图有助于鉴别诊断,与心脏压塞不同,右室梗死时,心包腔内没有较多液体可见,但可见心脏扩大,右室壁活动异常及EF下降。

右室心肌梗死在下壁心肌梗死中常见,20%～50%下壁心肌梗死合并右室梗死, 国内报道约占40%[2]。单独出现不到心肌梗死的3%。其发病率低,原因:①右冠状动脉血流灌注与左冠状动脉不同,收缩及舒张期均有灌注,右室壁较薄,代谢所需能量少,同时右室压低且易形成侧支循环[3]。②右室及左室下壁的主要供血均来自右冠状动脉,故二者常同时受累,只有在右冠状动脉阻塞后同时左前降支的严重阻塞限制了通向右室的侧支循环压力增高和无肺淤血征象(肺野清晰)是右室心肌梗死的标志[4]。

本文中所有心室心肌梗死均合并下壁心肌梗死,故在临床工作中出现有不能解释的低血压和心输出量下降或使用硝酸甘油发生明显的低血压时,肺部无啰音及X线未见淤血征,除外心源性休克尤其是在下壁心肌梗死的患者中,考虑右室心肌梗死的诊断。积极扩容,避免使用扩血管药物是治疗的关键。

[参考文献]

[1]耿黎明.等位性Q波在急性心肌梗死诊断中的价值[J].中国现代医生,2008,46(31):87-88.

[2]张朝君.急性右室梗死合并心源性休克的临床分析[J].安徽医学,2007,28(2):145-146.

[3]王彩平.急性右心室心肌梗死32例临床研究[J].中国现代医生,2008,46(15):249-250.

[4]田乃亮,陈绍良,周陵,等.不同的梗死相关血管急性下壁心肌梗死特点[J].中华急诊医学杂志,2007,16(4):366-368.

(收稿日期:2010-03-08)

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