浅谈心血管内科专业学位研究生培养
摘要：心血管内科专业学位研究生培养是培养高素质心内科专科医师的重要途径之一。但是目前在培养环节中存在诸多问题，在很多学校将专业型研究生的培养目标常常与学术性研究生培养之间没有明确的区别。仍然以论文和理论考试作为主要的衡量标准，而忽略了学生的临床能力的培养和考核，科研能力的培养不能结合临床实践。针对心内科专业学位研究生培养的现状，我们从临床能力培养和科研能力培养两个方面进行探讨，加强临床与科研、临床与基础的结合，从而提高心血管专业学位研究生的培养质量提供新的思路。
关键词：心血管内科；专业学位；研究生；临床能力；科研能力
1 我国心血管病专业学位研究生培养现状
我国是人口大国，临床高级专科医师缺乏，为了培养更多高素质、能力强并有一定临床科研能力的临床专业应用人才，我国于1998年开始设立临床专业学位研究生学位[1]，而且招生数量逐年增长，随着研究生的扩招和培养模式的多样化，心内科专业学位研究生培养在某些方面存在问题，还需要努力改进。
1.1临床综合能力欠缺 临床医学专业学位教育的目的是培养应用型高层次临床医师，对专业学位研究生而言，主要是培养其临床工作综合能力[2]，临床工作能力是一个综合范畴，主要包括临床思维能力、临床技能及全面的专业知识。目前心内科临床医学专业学位研究生临床能力欠缺，直接影响其临床工作的开展。
1.1.1临床思维能力欠缺 对于临床医学专业学位研究生而言，临床思维能力的培养至关重要，也就是把研究生培养成为"思考型"的专业人才，以提高他们临床实践能力[3]。目前专业学位研究生课程设置借鉴学术型研究生课程，大多数课程沿袭了学术型学位研究生课程，没有临床思维相关的系统的教程，导师和带教团队也没有对学生进行系统的学生临床思维能力的培养，导致专业学位研究生临床思维能力欠缺。
1.1.2临床技能不熟练 有很多心内科专业学位的研究生毕业后没有掌握心内科最基本的技能，比如無法独立完成简单的冠状动脉造影及简单的临时起搏器植入技术，也无法在带教老师指导下完成心包穿刺技术等心内科最基本的技术，毕业后进入临床无法独立完成上述临床操作。而以上技术是现代心内科专科医师必须掌握的技能。
1.1.3专业知识不全面 临床医学专业学位研究生在导师的指导下进行临床实践活动。近年来，心内科专业技术迅速发展，高新技术普遍应用，专业技术分工更为精细，导师的研究方向、范围和专长趋于窄而精，这无疑给专业学位研究生的培养带来困难[4]。在一些比较大中心，心内科分冠心病、心率失常、高血压等科室，往往学生在本专业临床轮转局限在导师所在科室，也会忽略研究生临床基本功的培养，将其培养局限在自己的研究方向之内，侧重于单一技能和知识的培养而忽略了全面知识的和技能的培养，就有冠心病专科研究生在论文答辩时不知道什么是CRT、CRT-D。
1.2科研不能和临床有机结合 临床专业学位研究生应从临床实践出发，结合临床实践提出科研问题，进行相关临床研究，从而提高临床能力和科研能力，而目前很多专业学位研究生有很多时间并不是在临床做临床课题，很多时间在实验室做基础研究，并不能很好地结合临床，提高临床实践能力。
结合现状，我们从以下几个方面对心内科专业学位研究生培养进行探索。
2 临床能力和科研思维培养互相促进
2.1临床能力培养
2.1.1临床思维能力的培养 临床思维的过程是运用所掌握的医学知识，对临床诊断和治疗在实践中进行积极思考，对所遇到的各种临床现象给与合理的解释，对面临的各种问题做出正确合理的解决。所以，理论知识掌握就是基础，没有扎实的医学理论知识，就无法完成诊断到治疗的临床思维过程，所以要掌握系统、完善的理论知识。
加强临床资料分析能力的训练，扩展临床思维的基础。临床思维研究的对象是具体的患者，医生要应用自己所掌握的医学理论知识，对患者的临床资料及信息进行深入全面分析，提取重要阳性信息和重要的具有鉴别意义的阴性信息，通过鉴别诊断，最后得出正确的诊断意见，从而得出正确的治疗意见，并且查阅对该疾病诊断治疗最新最前沿的循证医学证据。我们应当首先培养研究生搜集临床资料的能力。临床资料的搜集包括病史、症状体征、流行病学资料、临床检查（包括病理、检验、影像学资料等）、对于某些疑难疾病还要查阅大量相关文献。在大量的信息中提炼出有诊断价值的信息。比如对于一个胸痛怀疑"冠心病心绞痛"的患者，首先从患者的临床症状入手，详细询问病史，发病情况，胸痛的特点。胸痛的特点包括八个方面：胸痛的部位、范围、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式、有无放射痛、伴随症状，通过以上特点排除其他引起胸痛的其他疾病，比如主动脉夹层、肺部疾病、心包疾病、消化系统疾病、纵膈及胸膜疾病。再结合患者的心电图、运动试验、心脏B超、血清标志物等临床检查，临床危险因素分析，基本可以做出诊断，但对于部分症状不典型的患者冠状动脉CTA、冠状动脉造影可以进一步明确诊断。并对患者心绞痛进一步分型，明确稳定性心绞痛还是不稳定型心绞痛非常重要，如果不稳定心绞痛，药物治疗不能很好控制临床症状，并且有血清标志物异常，比如高敏肌钙蛋白升高的患者需要尽早行PCI治疗。要通过临床教学查房方式、疑难病例讨论、术前术后讨论等方式引导研究生积极思考，培养研究生临床思维能力，使得研究生能够从复杂的临床资料里提取出有诊断价值的信息。并使得研究生理论和临床实践有机结合，提高研究生临床能力。
结合临床实际问题培养研究生临床思维能力。导师或带教老师结合临床提出临床实际提出问题，让学生独立思考，寻找答案的过程也是临床创思维能力培训的过程。最终在提高研究生临床思维能力的同时也提高了研究生的解决问题的能力。指导教师要根据教学要求，设计出具有思考价值的临床问题，对学生探索问题给予正确的指引及有价值的信息支持，让研究生有明确的方向。鼓励研究生就临床所遇到的疑惑提出问题，指导学生查阅文献资料，进行探索。
2.1.2临床技能的培养 专业学位研究生临床技能的培养与临床思维能力的培养同等重要，二者相辅相成，互相促进，随着介入技术的快速发展，有大部分心内科医师要从事心内科介入诊断治疗，比如冠心病患者冠状动脉造影技术，冠脉内支架植入技术，心律失常患者射频消融术、心内电生理检查技术，缓慢性心律失常的起搏器植入术，心衰患者心室再同步化技术，先天性心脏病介入封堵技术，经皮主动脉瓣成形术等等。所以心内科专业学位研究生在研究生期间临床介入技能的培养非常重要，至少要在带教老师的指导下可以熟练掌握动静脉穿刺技术及简单的冠状动脉造影术、临时起搏器植入术、心包穿刺术，而且作为临床考核的指标，如果无法掌握上述技术，就不可能成为一个高素质的心内科专科医师。
2.1.3全面掌握专业知识 专业学位研究生不能只专注于导师的研究方向而忽视了本专业其他临床知识，比如导师专业方向是冠心病，而将自己局限在冠心病领域，必须在心内科各个科室进行轮转、定期全面考核，力求全面掌握心内科知识。
2.2科研思维的培养 临床型研究生的临床培训是培养过程中的核心部分，然而科研培训也必不可少。要做到科学研究为临床实际工作提供思路和解决方法，并指导临床实践。所以，在临床实践中，注重科研创新能力的培养，善于发现并解决问题，是心血管内科专业学位硕士研究生培养的一大任务，有待进一步加强。只重视临床培训，而忽略科研思维的培养，这样毕业的临床型研究生必然质量不高。只有临床和科研并举，才能培养出高素质的心内科专科医师。
2.2.1科研选题以临床研究为中心 科学研究工作本质上是一个不断提出问题和解决问题的过程，选题是科研工作的真正起点[6]。临床实践中也蕴藏着很多的科学问题，而且临床型研究生平时在工作中就掌握着很多临床资源，以临床研究为中心的科研选题不仅可以更贴近临床需求，而且也可以使研究生在临床诊治工作的同时完成课题中患者资料收集和随访等工作。临床研究更贴近临床，对临床指导意义更大，比如哥德堡试验、TNT试验等心内科一些比较有名的临床研究，给临床指南的制定提供了有力的循证医学证据。
我们可以根据研究生的具体实际情况设定相关临床研究，既可以是高质量的随机双盲对照研究，也可以指導学生设计Meta分析，回顾性分析。范围可以涉及急性心肌梗死、心绞痛、慢性心力衰竭、高血压以及起搏器植人患者的运动心肺功能评价和康复治疗研究；各种抗心律失常药物、高血压药物等的临床药理研究：复杂心律失常患者的手术治疗效果评估和预后评价系统研究等。事实证明，以临床研究为中心的科研选题不仅可以提高临床型研究生的工作效率、协调科研工作和临床培训之间的矛盾。而且只要选题得当，符合临床需求并具有一定创新性，这样的临床研究就具有较大的科学意义。
2.2.2导师管理 在研究生培养过程中，导师的作用至关重要[7]。目前我国研究生导师配置模式基本上仍是单导师制，或辅以第二研究生导师，研究生课题设计和实施质量主要取决于导师的个人研究方向和研究能力。然而心内科专业学位研究生主要培养高层次的临床专科人才，要求学生在熟练掌握本专业知识外还要掌握其他相关临床专业的知识，所以研究生的培养往往需要不同学科领域、不同专业背景的导师运用各自的理论、思维、观念、技术和方法协同合作，以克服或减少研究生科学研究中的狭隘性。因此，以科室为中心，建立了导师团队，集体管理心内科所有临床型研究生。导师团队由心内科不同专业组的专家教授组成。从课题的选题设计、文献查阅、查新报告、开题报告开始，即由科室统一安排。所有研究生导师都参加讨论，并请流行病学、统计学专业教授参与，结合临床问题和学科前沿、流行病学知识，从科学性、创新性、可行性和是否符合伦理要求等方面全面评估，制定出合理的科研方案。导师团队管理有益于研究生拓宽视野、博采众长。养成严谨的科研思维和求实的科研态度，有益于研究生全面提高创新能力和综合素质。
2.2.3学科交叉培养 当代医学科学技术的发展越来越呈现出多学科相互交叉、相互渗透、高度综合以及系统化、整体化的趋势，学科交叉已经成为当代医学科学发展的时代特征。培养学科交叉、高层次的复合型人才，是促进不同学科的交叉、融合，促进新学科生长点的发育与获得重大突破性科研成果的重要基础[8]。在临床型研究生的培养方面学科交叉显得更为重要。比如冠心病的发病与代谢性疾病密切相关，相辅相成，比如糖尿病是冠心病的等危症，是冠心病发病的独立危险因素，甲状腺功能减退、血尿酸异常都是冠心病发病的危险因素。又比如对于冠心病急性心肌梗死的患者我们可以和血液科联合，进行干细胞移植研究。
总之，可以跟我们所研究的课题相关的专业进行合作，互相融合，进行交叉研究，从而拓展我们的科研视野。学科交叉培养既有利于临床问题的深入探讨，又有利于基础科研成果的临床转化。研究生在学科交叉培养中既可以加强科研思维训练、掌握科研方法，又能够加深对临床疾病发病机制的理解，拓宽科学视野。
综上，临床型研究生的培养一直面临着很多挑战，他们不仅需要成长为优秀的临床医师，而且还要具备较强的科研能力，在临床能力提高和科研工作投入之间存在不少困难和矛盾。尽管如此，只要在满足大纲要求情况下根据各学科特点，采用合适的培养模式和培养方法，充分调动研究生的主观能动性。就一定能够培养出兼备出色临床能力和科研能力的临床医学专业学位研究生。
参考文献：
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[8]高磊，彭大银，赵文华.学科交叉研究生培养研究综述及思考[J].研究生教育研究，2011（3）：26-30.
编辑/周芸霏