急性心肌梗死误诊为消化系统疾病50例分析

摘 要 目的：提高对急性心肌梗死的认识，减少误诊。方法：分析50例急性心肌梗死患者的临床资料，探讨误诊为消化系统疾病的原因。结果：50例急性心肌梗死患者均无典型胸痛，梗死部位以前壁、下壁，心内膜下心肌梗死为主。所有病例心肌酶谱和肌钙蛋白、肌红蛋白均升高。结论：急性心肌梗死临床表现多样化，尤以消化系统疾病为多见，对可疑病例需及时进行心电图及心肌损伤标志物的检查，以明确诊断。

关键词 心肌梗死 消化系统疾病 误诊

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.289

急性心肌梗死(AMI)的患者大多以心前区胸痛为主要症状，同时常常也作为首发症状，疼痛时间较长，同时给患者含服硝酸甘油亦不能缓解，临床上结合典型心电图和血清心肌酶谱改变即可明确诊断［1］。但是临床上部分患者在发病时，常常难以与消化系统疾病作为表现，而无明显胸痛症状。往往在进行心肌酶谱或者心电图检查后才可以发现，是临床上常见的误诊病例。笔者通过对50例患者的鉴别诊断，取得了较好效果。现总结报告如下。

临床资料

本组患者共50例，男30例，女20例；年龄60～78岁，平均65.8岁，所有患者行心电图和心急酶谱检查后，均确诊为急性心肌梗死。但在临床症状上表现各异，以“胆绞痛”为主要表现的共20例，突出症状为突发性右上腹绞痛、疼痛向肩背部放射，同时伴有剧烈恶心呕吐，其中8例既往身体健康，无胆石症病史，4例曾经有类似症状发作史，但均无此次疼痛剧烈，B超虽提示“胆囊结石”，但解痉药治疗无效。临床上表现为“胃炎”的患者共15例，主要症状为剑突下隐痛、不适、不思饮食。临床症状以为“急性胰腺炎”为主要表现的患者共10例，典型症状为餐后数小时出现上腹部持续性疼痛、向左背部放射，同时伴有恶心呕吐，查体有腹部压痛、反跳痛、肌紧张，血压正常，生化检查提示胰淀粉酶、脂肪酶正常(1例有糖尿病病史)。临床症状表现为“胃穿孔”5例，主要症状是突发性剑突下剧烈疼痛，体格检查可体见板状腹。

治疗与转归

经诊治50例患者中，心电图表现为ST段抬高型AMI患者共30例，予以尿激酶150万UI静脉溶栓，20例患者溶栓治疗有效，2例因错过溶栓窗口时间未予溶栓治疗，全部患者在明确诊断后均给予抵克立或者阿斯匹林治疗，同时应用血管紧张素酶抑制剂、硝酸甘油、β受体阻滞剂治疗，治疗同时以低分子肝素抗凝治疗。后期治疗中以扩冠、对症治疗，2例症状缓解不明显自动出院，1例死亡，其余患者康复较好。

讨 论

急性心肌梗死患者的典型症状是胸骨后剧烈疼痛，同时配合ST段抬高型特征性的心电图和典型的血清心肌酶谱改变，一般情况下，诊断较明确［2］。根据文献报道，在我国有1/3～1/4的患者由于急性心肌梗死症状不够典型，极易与消化系统疾病混淆，造成漏诊、误诊［3］。因此，在我国的临床工作中，消化道症状常常是急性心肌梗死的重要临床症状之一，这主要是因为心肌组织急性坏死后直接刺激迷走神经或者心排量降低引起灌注不足后间接影响迷走神经，从而诱发消化道症状，其典型临床表现为上腹痛并放射到背部、恶心、呕吐等。本病若疼痛部位发生在剑突或者上腹部，伴恶心、呕吐时，极易误诊为外科急腹症或者急性胃炎，误诊发生后，常常耽误了最佳治疗时间，造成较为严重的后果［4］。患者产生上腹部疼痛的原因主要是因为上腹部的感觉纤维和心脏感觉纤维上行会聚于脊髓的同一感觉神经元，再经同一传导途径上传至丘脑和大脑皮质。因此，患者发生心脏病变时，往往会产生上腹痛的错觉。呕吐的发生多见于下壁急性心肌梗死，主要是坏死心肌对迷走神经的刺激会对胃产生一种反射性呕吐作用，少数患者甚至出现肠道激惹症状，出现水样便［5］。个别患者可表现为反射性腹肌痉挛，伴有腹部不同程度的肌紧张、压痛、反跳痛，极易误诊为外科急腹症。

误诊原因多是由于缺乏急性心肌梗死的典型症状、体征，仅仅出现消化道系统症状，接诊医生对以消化道症状为主急性心肌梗死认识不足，在鉴别诊断时缺乏整体观念，极易造成误诊。因此出现消化道症状时，除了要考虑消化系统疾病时，更要对伴发的轻度心悸、胸闷、第一心音低钝和血压偏低引起足够的重视，一旦出现异常时，最好进行全面的病史询问、系统查体、生化检查，而不要单纯满足胃肠道疾病的诊断、治疗。

预防措施，针对老年患者，若单纯出现消化系统症状，如恶心、呕吐、上腹痛、气急、腹泻等症状时，务必做ECG排除心肌梗死，必要时可查心肌酶谱明确诊断。

参考文献

1 金霞,张木勋.急性心肌梗死伴高血糖的临床特征和预后［J］.临床内科杂志,1999,16(3):149-150.

2 王承辉.心肌梗死误诊的大样本流行病学调查［J］.中国误诊学杂志,2008,8(14):3520.

3 何永祥,陈云.心肌梗死误诊为急腹症2例［J］.临床误诊误治,2007,20(8):102.

4 赵家祥.急性心肌梗死60例临床误诊分析［J］.中国全科医学,2001,4(3):240.

5 鹿立志,姬锦梅,沈英.以腹泻为首发症状的急性心肌梗死2例［J］.中国实用内科杂志,2002,22(4):241.

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