快速血气分析判断酸中毒对急诊冠状动脉成形术心肌梗死患者预后的影响及早期干预研究
文章编号】1674-0742（2015）06（b）-0076-03
急性心肌梗死是常见的起病急、发展快的心内科疾病，一般会并发急性心衰或心源性休克，还有可能产生血气分析变化和酸碱失衡。密切的观察急性心肌梗死患者酸中毒变化情况对于提高临床治疗效果和预后具有重要的意义。该研究对该院收治的130例急性心肌梗死患者的临床资料进行归纳，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
分析该院院心内科2013年1月-2015年1月收治的90例急诊冠状动脉成形术心肌梗死患者临床资料，其中实验组患者的动脉血气参数（pH、PaO2、PaCO2、HCO3-）、酸碱失衡类型和电解质资料等，依据是否进行快速血气分析判定酸中毒进行临床分组，同时通过回顾性分析既往未行血气分析的40例患者，共130例急诊冠状动脉成形术心肌梗死的患者进行对比，常规治疗组60例和实验组70例。常规治疗组60例，其中男性46例，女性14例，年龄43～76岁，平均年龄（56.2+10.1）岁，发病至就诊时间1～8h，平均时间为（3.1±11）h。心肌梗死位置：20例在广泛前壁，11例在前间壁，10例在下壁，13例在下壁+后壁，前间壁+前壁6例，合并症情况：合并急性心衰5例，合并心源性休克3例，实验组70例，其中男性50例，女性20例，年龄47～78岁，平均年龄（57.1±9）岁，发病至就诊时间0.6～8h，平均时间为（2.9±1.3）h。合并症情况：合并急性心衰9例，合并心源性休克5例，比较两组患者的性别、年龄及平均就诊时间等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：130例心肌梗死患者的诊疗标准参考中华医学会心血管分会关于《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的标准。排除标准：将患有脑出血、免疫系统疾病及感染性疾病的患者排除，还有凝血功能异常、恶性肿瘤、肝肾功能不全者，或者是对抗凝、他汀类药物过敏甚至禁忌患者。
1.2 方法
常规治疗组给予常规性的救治措施，主要是积极对症治疗和加强支持疗法。实验组在常规治疗基础上进行快速血气分析检测，对机体酸中毒状态进行快速诊断。①针对酸中毒患者，在扩容治疗的同时应及时补充5%碳酸氢钠150～300mL.防止水、电解质紊乱。通过心功能状态及血流动力学监测资料确定输液量及输液速度。②吸氧治疗：通常建议使用40%浓度氧（流量约5L/min）；重度缺氧患者可提高至60%。如果面罩或鼻导管供氧不能纠正低氧血症和二氧化碳潴留，需要立即行气管插管或气管切开，进行人工机械辅助呼吸，将动脉血氧分压（PaO2控制为接近或达到100mmHg（13.3kPa），二氧化碳分压（PCO2）在35～40mmHg（4.66～5.32kPa）。低氧血症较轻患者，可吸人20%～30%浓度氧，流量为3～5L/min。③尽量缩小心肌梗死范围，拜阿司匹林，溶栓前300mg，溶栓后100mg/d，然后给予氯吡格雷，于溶栓前顿服300 mg，溶栓后75 mg/d。溶栓治疗主要是150万U尿激酶与100mL0.9%氯化钠溶液联合，30min之内静脉滴注，在结束溶栓12h后没有凝血时间异常的情况下注射低分子肝素，葛兰素史克天津公司，0.6mg/次，2次/d，连续使用7d。发病24h患者进行硝酸酯类、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等基础性疗法。④介入治疗参照Judkihns方法，进行冠状动脉造影，同时对冠脉进行相应的支架安置，手术的入路选择股动脉，术前给予10000U单位的肝素静脉注射，手术后给予静脉滴注1000U/h的肝素，在24h后改为低分子量肝素进行皮下注射，2次/d，每次5000U。⑤对并发症如心律失常积极治疗以及防治脑、肺、肝等重要脏器功能衰竭，避免继发感染。
1.3 观察指标
①观察两组急性心肌梗死患者治疗后血气分析变化情况；②观察两组急性心肌梗死患者抢救成功率、死亡率、心梗复发率情况。
1.4 统计方法
采用SPSS 19.0统计学软件建立数据库，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，并行t检验，计数资料运用X²检验分析，差异有统计学意义（P<0.05）。
2 结果
2.1.两组急性心肌梗死患者治疗后血气分析变化情况
两组急性心肌梗死患者pH值差异无统计学意义，t=2.45，P>O.05，实验组急性心肌梗死患者PaC02、Pa02、Saoo均优于常规治疗组，差异有统计学意义，t=10.76，5.15，14.39，P<0.05。见表1。
2.2 两组急性心肌梗死患者抢救成功率、死亡率、心梗复发率情况
实验组急性心肌梗死患者抢救成功率、死亡率、心梗复发率均优于常规治疗组，差异有统计学意义，X2=8.36，3.89，13.98，P<0.05。见表2。
3 讨论
急性心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化不稳定斑块发生破裂，导致血栓在管腔之内形成，并阻塞冠状动脉，使得血液供应出现中断或者急剧性的减少，最终引发心肌持续性的缺血缺氧，发展为坏死，急性心肌梗死是严重冠心病的一种类型。急性心肌梗死（AMI）是内科常见病情变化较快的危重病，特别是在并发急性肺水肿或心源性休克时，会有明显的血气改变及酸碱平衡失调，要求密切监护观察和及时治疗。急性心肌梗死患者发病时容易冉现泵衰竭，进而发生性左心衰竭，肺部血流量和换气功能出现异常，进而造成通气和血流的比例失衡，氧气的弥散效果不良，出现低氧血症。另外急性心肌梗死患者可能出现疼痛、紧张焦虑的负面情绪，呼吸急促导致的过度通气，发生呼吸性碱中毒。易并发心源性休克，心脏排血量减少，组织的灌注不足，无氧代谢增加，乳酸出现堆积，进而产生代谢性酸中毒。一些较为严重的心源性休克伴有呼吸衰竭，出现室颤的临床症状，需要进行心肺复苏，进而出现较为严重的二氧化碳潴留，出现呼吸酸中毒并代谢性酸中毒。如果酸中毒较为严重，各种酶类的合成受到影响，能量代谢障碍更加严重，血管内皮和心肌细胞的损伤更加严重，心肌酶谱会暂时性的升高，同时酸中毒发生时，血液中的氢离子明显升高，心肌的传导和膜的去极化会受到影响，进而对于心肌膜的电稳定性造成影响，诱发心律失常的发生，因而可以看出急性心肌梗死患者酸中毒的判定具有重要的临床价值。
该研究经过分析该院急性心肌梗死患者临床资料，根据是否实施过快速血气分析将所有患者分为常规治疗组和实验组。其中实验组在患者在人院后不仅进行心电图和心肌酶谱等基础检杏，还进行了白股动脉或桡动脉抽血气标本，进行快速血气分析，对酸碱失衡的状态进行判定。如果发现患者处于酸中毒的状态要尽快的给予不同流量的吸氧，鼻导管、鼻塞法：主要针对急性心肌梗死轻度缺氧并且伴有严重的C02潴留者，给予低流量给氧，流量控制在1～2Umin范围，对于没有C02潴留患者给予持续的中流量给氧，流量控制在2～4Umin范围，对于合并心衰和心源性休克患者给予PaO2<10.7kPa给予持续的高流量给氧，流量控制在4～6L/min范围，吸氧浓度35%-45%之间，持续给氧2～3d。根据患者的血氧变化对氧流量进行调整。对于一些广泛心肌梗死合并严重的左心衰、心源性休克患者出现严重低氧血症症状，呼吸中枢受到抑制，进行气管插管和机械通气。根据患者临床特点给予相应的溶栓、介入治疗。通过比较结果表明，实验组急性心肌梗死患者PaCO2、PaO2、SaO2均优于常规治疗组，实验组急性心肌梗死患者抢救成功率98.6%、死亡率1.4%、心梗复发率1.4%均优于常规治疗组的83.3%、16.7%、16.70，提示提示对于急性心肌梗死患者入院后早期判断有无酸中毒可以快速的了解机体的缺氧状态和酸碱平衡的状态，进而更加有针对性的给予吸氧和介入治疗，改善患者的临床症状，提高预后恢复水平，此结果和以往研究中快速血气分析可以降低心肌梗死患者死亡率的结果基本一致。
综上所述，对于急性心肌梗死患者人院后早期判断有无酸中毒等起着至关重要的作用。