老年2型糖尿病患者并发无痛性心肌梗死30例临床分析

老年2型糖尿病（T2DM）患者，病程较长，病因复杂。高血糖是心血管疾病最重要的危险因素之一。2型糖尿病患者在发生心肌梗死（AMI）时胸痛的发生率较非2型糖尿病（NT2DM）患者低。患者无典型胸痛症状，常见症状有上腹部堵闷、不适，恶心、呕吐，胸闷、憋气，低血压状态、休克，心悸、心律失常，脑卒中等，或出现异位疼痛，如腹痛、牙痛、下颌痛、肩臂痛、足趾痛等，或无症状，心电图发现心肌梗死图形，但多数改变延迟，上述心肌梗死即为无痛性急性心肌梗死（PAMI）[1]，在临床上容易被忽略而造成误诊、漏诊，贻误治疗，同时影响预后。

1、资料和方法

1.1 一般资料 选择2005年～2010年在我院内科住院确诊的60岁以上老年急性心肌梗死患者60例。其中2型糖尿病患者并发急性心肌梗死患者30例，为观察组（T2DM组），男20例，女10例，年龄61～80岁，平均年龄66岁。糖尿病病程5～18年，入院时空腹血糖8.8～21.6mmol/L，同期住院的非2型糖尿病的老年急性心肌梗死患者30例，作为对照组（NT2DM组），其中男21例，女9例，年龄62～80岁，平均年龄67岁，住院前后血糖均在正常范围内，两组患者治疗方案，心脏功能均无显著性差异，具有可比性。

1.2 诊断标准 T2DM的诊断参照1999年WHO分类标准[2]，AMI的诊断符合中华医学会心血管分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》制定的诊断标准[3]。T2DM组的2型糖尿病均在发病前得到确诊，而NT2DM组在AMI的恢复期复查空腹及餐后2h血糖除外糖尿病。

1.3 研究方法 观察两组患者AMI时主要临床表现、心电图及并发症的发生、病死率。

1.4 统计学处理 计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用X2检验，P<0.05认为差异有统计学意义（见表）。

2 结果

两组患者主要临床表现、心电图、并发症及病死率显示：老年T2DM患者出现AMI时，其临床表现为典型胸痛者较少，无痛型居多，占56.7%，多以呼吸困难，恶心、呕吐，异位痛为主，PAMI发生率显著高于NT2DM组（P<0.05）。T2DM组发生非ST段抬高型AMI的患者较NT2DM组明显增多，其并发症、病死率亦较NT2DM组明显增高（P<0.05）。

3 讨论

分析老年T2DM患者易并发PAMI的原因有以下几点：①糖尿病患者糖蛋白代谢紊乱，心脏自主神经损伤，交感及迷走神经纤维增厚、断裂，神经纤维数目减少，可以减弱甚至中断痛觉冲动的传入，因此疼痛发生延迟；②糖尿病患者集聚了冠心病的多种危险因素，如肥胖、高血压、高血脂等，可加速冠脉多支血管硬化，易合并冠心病，发生心肌梗死时如侧支循环建立不良，缺氧的心肌处在顿抑或冬眠状态，对疼痛感觉迟钝，而发生PAMI；③心梗发生并发症，尤其是休克、严重心力衰竭、心律失常、脑卒中时，其疼痛被并发症的严重症状掩盖，造成无痛假象；④老年人自身心脏自主神经变性，痛阈增高，敏感性、反应性差也是PAMI的原因之一；⑤心肌梗死部位，心脏下壁靠近膈面，支配二者的神经节基本临近于脊髓的同一断面上，因此下壁心肌大面积坏死变性时刺激到膈肌，出现恶心、呕吐，同时由于缺血缺氧，迷走神经反射使坏死心肌受刺激，亦可引起恶心、呕吐等胃肠道症状，临床上易误诊。

总之，老年2型糖尿病患者易合并无痛性急性心肌梗死，其症状不典型，易造成误诊、漏诊，病死率高，危险性大，因此老年2型糖尿病患者就诊时应及时进行全导联心电图，血流动力学以及心肌酶学检查，及时处理各种并发症。同时，尽早发现糖尿病，积极治疗，严格控制血糖，以防心血管并发症出现，提高对无痛性急性心肌梗死诱因及发病特点的认识，有利于预防和早期明确诊断无痛性急性心肌梗死，对降低病死率，改善预后有重要意义。

参考文献

[1]王士雯、钱方毅 老年心脏病学[M]. 2版 人民卫生出版社 2002：920

[2]钱荣立摘译 关于糖尿病的新诊断标准与分型[J]. 中国糖尿病杂志2000，8（1）：5-6

[3]中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725

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