左颈总动脉炎误诊为频发心绞痛1例

[摘要] 大动脉炎是一种以损害人体中膜为主的全身性动脉炎症。该病因累及动脉部位不同，临床表现也复杂多变，极易造成误诊。本文报道1例2014年12月在本院就诊的大动脉炎患者，因起病症状、病情发作特点与心绞痛极其相似而误诊，追朔病史发现此病例多次误诊、致使病情迁延。本文通过对其分析，进一步阐述该病的临床特点及误诊原因，提醒医师对本病的认识，以便更好地服务于患者。

[关键词] 大动脉炎；心绞痛；误诊

[中图分类号] R543.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（a）-0168-03

One case of left common carotid arteritis misdiagnosed as frequent-occurrence of angina pectoris

CHEN Run-wei

Department of Chronic Diseases，Fuyu People′s Hospital in Tsitsihar City，Tsitsihar 161200，China

[Abstract] Takayasu arteritis refers to a general arterial inflammation mainly damaging tunica media.Due to different arterial parts involved in the disease，the clinical manifestations are also complicated and changeable，which easily lead to misdiagnosis.One patient diagnosed as Takayasu arteritis and visited our hospital in December 2014 was reported in the paper.Onset of symptoms and characteristics of disease attack were similar to those in angina pectoris and would be misdiagnosed.When asking past medical history，the patient was misdiagnosed for several times resulting in delay.Based on the analysis of disease conditions，the clinical characteristics and causes of misdiagnosis in the disease were further elaborated.Meanshile， awareness of the disease was reminded for other physicians in order to offer better services for patients.

[Key words] Takayasu arteritis；Angina pectoris；Misdiagnosis

大动脉炎在临床上男性发病少见[1]，本病以累及大、中动脉及其分支的慢性非特异性炎症引起不同部位动脉狭窄或闭塞，出现相应部位缺血表现[2]。大动脉炎病因尚未明确，与机体发生免疫功能紊乱及细胞因子的炎症反应有关，是以节段性中膜损害为主的全动脉炎[3]。临床表现多样，如认识不足易误诊。现将本院近期收治1例因起病症状、病情发作特点酷似心绞痛，而造成误诊、致使病情迁延两年多患者进行总结。

1 病例资料

患者，男，44岁，农民。2014年12月4日因心前区疼痛就诊于本院急诊科，追问病史：患者平素身体健康，有烟酒不良嗜好。初诊距今2.5年左右，患者因胸闷、气短伴心前区疼痛就诊于当地医院，按“心绞痛”进行治疗，效果不佳。后转入多家医院进行诊治，多以“心肌炎、冠心病、酒精性心肌病、淋巴瘤、心脏神经官能症、肋间神经痛”等治疗。出院后在家不规则用药（具体用药不详），病情时好时坏。6个月前曾驾车因晕厥出现车祸致左小腿骨折。近半年症状持续加重，出现食欲下降、乏力、心烦易怒、多汗、左背酸痛等症状。心前区疼痛症状的频率增加，几乎每天出现，且位置较固定，左肩及左上肢的放射伴随症状亦有所加重，出现颈部及口周的麻木感。查体：T36.9℃，P90/min，R21/min，BP150/89 mm Hg[4]。体态稍胖，表情焦虑，皮肤及淋巴结无异常。眼球稍突，耳鼻无异常。颈部对称，甲状腺不大，无颈静脉怒张。胸部发育正常，双肺呼吸音稍粗，无明显干、湿啰音及胸膜摩擦音。心率及节律正常，A2亢进，无心音分裂及额外心音，主动脉第二听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，向颈部传导，无心包摩擦音。腹部饱满，肝脾不大。双肾无压痛及叩击痛，无明显性血管杂音。肠鸣音正常。脊柱发育正常，双手有杵状指、双下肢轻度凹陷性水肿。神经反射正常。心电图示房性期前收缩伴ST-T改变，ST段下倾≤0.1 mV、T异常高大；X线示双肺纹理增粗紊乱，左室扩大、主动脉膨隆，余（-）；颅CT示无异常；心脏彩超显示左室扩大伴室间隔增宽、左室张力下降。实验室检查。①血常规：WBC 10.7×109/L、PLT 354.4×109/L、余（-）。②生化指标：HBsAg（+）、ALT 65 U/L、CHE 14 990 U/L、TP 55.7 g/L、Alb 32.8 g/L、TC 6.83 mmol/L、TG 5.57 mmol/L、LDL-C 4.39 mmol/L、ApoB 1.33 g/L、UA 482 μmol/L、余（-）。③心肌酶：CK 868 U/L、CKMB 24 U/L、α-HBDH 219 U/L。拟诊：心绞痛，高血压病，乙型肝炎。给予吸氧及对症治疗，病情缓解。

入院4 d后突发频繁心前区疼痛伴大汗，疑似心肌梗死，加做床头心电图、心肌酶，回报同前无大差异。给予镇痛和扩冠治疗，症状缓解。隔日下午再次出现上述症状，进行心内科会诊，疑为克山病或主动脉夹层病变，给予多普勒超声复检，否定夹层病变。加用静脉滴注小剂量地塞米松及口服维生素C、辅酶Q10等药物，病情逐渐稳定。一周后再次出现上述症状，经全院会诊，考虑为风湿免疫类疾病，建议给予风湿组合检查、眼底检查和CE-MRA全身血管扫描。风湿组合回报：PF（+），ASO（+），血沉43/h，C-反应蛋白38.8 mg/L；眼底检查结果为视网膜出血伴视乳头周围A-V花冠状改变[5]；CE-MRA回报：在左颈总动脉起始部有一长度约1.32 cm的不规则斑块，考虑大动脉炎。在扫描异常的位置加做血管彩色多普勒超声和DSA造影，实验室补检：ANCA（+），证实为左颈总动脉炎。随后患者转入慢性病科进行诊治，改用泼尼松和甲氨蝶呤，并给予血管扩张剂、保护血管内皮等综合治疗。患者住院治疗4周，未再出现上述症状，复查各项化验指标较稳定。推荐回家进行口服药治疗，并建议定期进行复检，必要时进行手术治疗。

2 讨论

大动脉炎是累及主动脉及其分支的慢性非特异性疾病，又称高安病[6]，常以胸腹主动脉、肺动脉、肾动脉及肠系膜上动脉为好发部位。本病多见于<30岁的年轻女性，病因不明，可能与遗传因素、自身免疫损伤和内分泌失调相关[3]。男性罕见，尤其对初发病的患者，缺乏特异性表现，因此临床易误诊，在出现血管腔狭窄或闭塞的局部症状体征之前，难以诊断[7]。本例误诊原因。①缺乏典型特：本例为中年男性，发病突然，其主诉症状极易与心绞痛混淆，因两者支配的神经纤维有重叠、经1～5胸交感神经节传入脊髓节段，在相应节段神经分布区产生类似心绞痛的表现[8]。另外患者双上肢血压对称，故较难考虑到大动脉炎，出现鉴别困难。②医师认识不足、思维局限：患者多次就诊于大、中医院诊治，医师可能由于专业所限，加上患者及家属提供的错误诊断，影响诊断思路。此外患者身体偏胖，听诊在一定程度上造成困难，也是造成漏诊的原因。③问诊不详实：非专科医师诊治中常注重与自己专业相关或某一突出临床表现，易忽略或遗误病史。此患者追问病史时，自述有结核和乙型肝炎病史，这两种病是形成大动脉炎的基础条件[9]。另外患者有晕厥、致脑供血不足发作的症状。④缺乏专科检查条件：患者最初就诊于基层医院，由于设施设备不健全，不能提供相应的医学佐证，影响病例的诊断，在筛选病例时易漏诊。⑤用药掩盖了病情：此患者在吸氧和扩血管药时，病情缓解不彻底，加用激素使病情迅速稳定[10]。此次加用小剂量地塞米松前后共用5 d，停药促使原发病再现。推算其他医院用药、病情缓解应与此有关，心血管用药只起到部分作用，致使病程迁延。男性患大动脉炎相对女性较少（1∶9.2），90%以上的女性患者在30岁以内发病[11]。本病的病理改变是以节段性中膜损害为主的全动脉炎，病变常累及动脉全层，血管壁为淋巴细胞和浆细胞浸润，血管内膜不规则增厚和纤维化，导致管腔狭窄或闭塞[12]。急性期由于临床表现缺乏特征，较难做出诊断。慢性期突出表现为血管狭窄或闭塞所造成的一系列相应部位缺血综合症和局部血管杂音[1]，继发出现心脏功能的改变。因病变部位和血管狭窄程度不同，其临床表现也复杂多变[13]。本例主要病变在左颈总动脉，仅在背部左侧听到向颈部传导的3/6级收缩期杂音，对诊断是有帮助的[14]，其他则需医学辅助诊断和相关边缘学科的会诊检查、给予定诊。本例患者连续误诊的两年多时间里给患者及其家属的精神和经济造成了巨大损害，追其原因值得思考。基于以上证据，本研究对本病的诊断思路在于：①以上各种诊断均不能阐述病情的进展过程和疾病再发的原因；②停用激素病情复发[9]；③风湿组合及ANCA的阳性结果。因此本诊断：左颈总动脉炎。建议临床医师诊治时应对患者进行全面细致的体格检查，综合分析、拓宽整体诊断思路。反复用药效果治疗不佳时应从新考虑病情，不应纠结于以往的错误诊断，以防诱导思路发生偏差。建议临床医师在诊治时应予以注意，必要时进行相关项目的筛查，尽早明确诊断以防延误治疗。

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（收稿日期：2015-03-02 本文编辑：王红双）

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