感染性心内膜炎合并瓣周脓肿的超声心动图特征分析
【摘 要】目的：总结和探讨感染性心内膜炎合并瓣周脓肿患者的超声心动图详细特征。方法：选取我院2012年1月-2018年5月住院治疗的感染性心内膜炎合并瓣周脓肿的患者59例，所有患者均进行了心脏瓣膜手术和病理检查确诊。将患者经胸超聲心动图与手术、病理结果进行比较研究。结果：59例患行超声心动图检查中发现主动脉瓣、二尖瓣同时合并赘生物17例，主动脉瓣合并其他部位赘生物4例；主动脉瓣膜发育异常31例（二叶式主动脉瓣18例），合并先天性心脏病4例，风湿性心脏病2例；瓣周脓肿累及右冠窦38例，累及左冠窦13例，累及无冠窦11例，累及两个冠窦以上为12例，累及二尖瓣前瓣7例，累及二尖瓣后瓣1例，累及室间隔基底部6例；瓣周脓肿阳性率93.52%。结论：超声心动图能对感染性心内膜炎瓣周脓肿可进行准确定位，并能确定其大小、形态、数目及伴随的心脏情况，同时可提供感染性心内膜炎有无心脏基础病变、并发症及相应的血流动力学改变等可靠的诊断依据，为临床提供详实的资料。
【关键词】感染性心内膜炎；瓣周脓肿；超声心动图
感染心内膜炎 （ infective endocarditis，IE） 是临床上常见且严重的心血管疾病之一，是指心内植入物或心内膜被真菌、细菌或衣原体、病毒等微生物侵犯而引起的感染性疾病。IE 患者多合并有瓣周脓肿，促使心内膜表面生成赘生物，毁损心脏结构，且多伴有感染性迁移，诱发迁移性心肌脓肿及左心衰，增加了病死率。通常以超声心动图发现赘生物及血培养阳性作为临床诊断IE 的两大标准，但由于早期广泛使用抗生素，增加了患者的耐药性，使血培养结果常为假阴性。已有研究证明超声心动图对IE 的病因诊断、治疗指导和预后评估均有着重要的作用。本研究旨在通过超声心动图与手术和病理相验证的方法，总结和探讨感染性心内膜炎患者合并脓肿瓣周脓肿的超声心动图详细特点。
1 资料与方法
1.1一般资料
本研究选取2012年1月-2018年5月住院治疗确诊感染性心内膜炎合并瓣周脓肿的患者59例，其中男性44 例、女性15 例；年龄6～62岁，平均（36.55±15.59）岁，心功能分级：Ⅱ级37例、Ⅲ级15例、Ⅳ级7例。基础疾病：先天性心脏病4例、瓣膜发育异常31例、原发性感染性心内膜炎21例、风湿性心脏病2例、人工瓣膜瓣周漏1例。所有入组患者均采用Duck诊断标准，包括手术、病理和临床诊断标准。手术、病理标准主要为发现赘生物、栓塞性赘生物、心内脓肿及细菌培养阳性；临床诊断标准主要为血培养、超声心动图及临床表现阳性。
1.2仪器与方法
所有患者入院后均行经胸超声心动图、手术及病理检查，将所有检查结果进行统计分析。超声心动图检查采用PhilipsIE33及GE-E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.25～5MHz，患者取平卧位或左侧卧位，在胸骨旁左心室长轴、大动脉短轴、二尖瓣水平短轴、心尖系列切面进行观察。除诊断心脏原发病外，仔细观察心脏心内膜、大血管及瓣膜上有无赘生物观察赘生物的大小、数量、形态、活动性、附着部位以及回声；观察心脏各个瓣膜损伤情况，受累瓣膜的功能情况，观察有无瓣膜脱垂、穿孔、腱索断裂、人工瓣膜瓣周漏、假性动脉瘤等情况，着重观察否存在脓肿。
2 统计方法
数据采用统计软件SPSS19.0进行处理分析，所有数据均以均数±标准差表示，采用x2检验或t检验统计分析，并对数据进行相关分析。
3 结果
3.1手术成功率
59例患者心脏手术成功率明显高于死亡率，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3.2 59例感染性心内膜炎赘生物形成合并脓肿的患者中，合并其他心脏疾病的统计学分析，见表2
3.3受累瓣膜检查结果
经胸超声心动图检查发现瓣周脓肿56例，经食管超声心动图发现瓣周脓肿58例，1例未发现超声心动图检查受累瓣膜示二尖瓣26例，阳性率92.86%；主动脉瓣23例，阳性率92.00%；二尖瓣及主动脉同时9例，阳性率64.29%。76例患者受累瓣膜检查结果见表3
4 讨论
随着环境日益恶化，近年来IE发病率逐年递增，且恶性程度高，病死率高达9.6%%～26%，而合并瓣周脓肿的IE 患者术后心力衰竭发生率更是高达62%，增加死亡风险[1]。IE 合并瓣周脓肿患者炎症不仅波及心脏传导系统，且亦对患者冠状动脉或邻近传导组织造成压迫，诱发心脏传导阻滞，加重心功能不全，破坏其心脏结构，危及患者生命健康及生活质量[2]。有学者指出，IE合并瓣周脓肿的特异性病变为纤维蛋白、血小板及炎性细胞的赘生物等[3]。IE 合并瓣周脓肿临床表现多为杂音、发热、进行性贫血、皮肤病损等。症状并无特异性，导致其误诊、漏诊率较高，极易被误诊为呼吸道或其他感染，导致患者错失最佳治疗时机，增加治疗难度。超声心动图为目前临床检查发现赘生物的无创检查方法，脓肿的超声表现为形态各异、大小不等的无回声区或异常回声腔，位于瓣叶体部、瓣环或心肌内，其周围常探及赘生物。
本研究发现感染性心内膜炎合并瓣周脓肿时，多合并主动脉瓣发育畸形，且二叶式主动脉瓣的发病率较高，为30.50%。其中脓肿累及右冠窦的发病率为64.40%，并且多合并瓣叶穿孔，瓣叶穿孔的发病率为40.67%。瓣周脓肿主要位于主动脉人工瓣膜瓣周，与国外报道[4]的研究结果类似，因主动脉瓣承受的压力最大，故赘生物对主动脉瓣及瓣周损害重于其它瓣膜，同样也增加了其对感染的敏感性。还有文献报道，超声对位于二尖瓣后叶瓣环后方并发钙化的瓣周脓肿较难诊断，如果临床对人工瓣瓣周脓肿不能及时诊断和治疗，其6 个月死亡率高达17%[5]。
近年来，随着经食管超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）的发展，超声对瓣周脓肿的检出率明显提高，学者陈烁等[6]亦研究证实，TEE对IE 具有较高检出率，可发现（11.9±4.5）mm的赘生物，对赘生物敏感性高达97.14%；对瓣周脓肿敏感性为80.0%，特异性更是高至95.65%。总之，超声心动图对心脏赘生物的检出是诊断感染性心内膜炎的主要诊断标准之一。特别是当合并瓣周脓肿时，可准确定位脓肿，并能确定其大小、形态及伴随的心脏情况，为临床提供了更多、更详实的资料，在临床治疗决策中起重要作用。对治疗方式、判断疗效及估测预后有重要的价值。
参考文献
[1]李阳，马春燕，杨军，等.布氏杆菌心内膜炎合并主动脉瓣瓣周脓肿1 例[J].中国医学影像技术，2015，31（6）：969-970.
[2]谷颖，车正兰.感染性心内膜炎的超声诊断及临床价值.临床超声医学杂志， 2003，5（1） ： 28-29.
[3]方昉，李霞，王伟，等.先天性心脏病患者合并感染性心内膜炎的超声诊断[J].中华医院感染学杂志，2014，24（9）：2203-2205.
[4]Daniel WG，Mügge A，Martin RP，et al. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophagealechocardiography. N Engl J Med，1991，324（ 12） ： 795-800.
[5]Hill EE，Herijgers P，Claus P，et al. Abscess in infective endocarditis： The value of transesophageal echocardiography and outcome：A 5-year study. Am Heart J， 2007， 154（ 5） ：923-928.
[6]陈烁，费洪文，李贺智，等.经食管三维超声心动图在主动脉瓣位感染性心内膜炎中的应用[J].岭南心血管病杂志，2014，20（5）：608-611.
上一篇：专家介绍