以胜任临床工作为导向改进护理学专业病理学教学模式
摘 要：病理学是连接基础医学与临床医学的桥梁学科。在国内外不同层次的护理学教育中，都开设有病理学这一专业基础课程。近年来执业护师考试中更是加大了病理学的比重，凸显出病理学这门课程在护理学专业中的重要性。在病理学的教学过程中，采取多元化的教学模式和形成性评价，有利于提高学生的学习积极性，教师和学生之间形成良性互动。同时，明确培养目标、优化课程设置可帮助护理学专业学生较早接触临床，培养其临床思维能力，胜任临床护理工作，进而提升护理水平。
关键词：病理学 护理专业 教学模式
中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2019）08（c）-0193-03
病理学的任务是运用各种方法研究疾病的病因、发病机制以及机体在疾病过程中的功能、代谢和形态结构的改变，阐明其本质，从而为认识和掌握疾病发生发展的规律和防治疾病提供必要的理论基础。因此，病理学一直被视为基础医学和临床医学之间的“桥梁学科”[1]。在国内外不同层次的护理学教育中，都开设有病理学这一专业基础课程。以我校为例，病理学在护理学本科和护理学专科所占学分分别为3分和2.5分。近年来执业护师考试中更是加大了病理学的比重，凸显出病理学这门课程在护理学专业教学中的重要性[2]。
1 目前教学中面临的问题
我校护理学专业的招生对象包括文科生和理科生。其中，文科生的比重远高于理科生。而文科生普遍缺乏基本的生物学相关知识，在学习医学课程的过程中存在较大难度。同时，在医学教育改革大背景下，护理专业培养方案修订后，护理人文学科所占比重升高，基础医学的比重下降，病理學课时缩减。以我校为例，从2016级开始，护理学本科、专科的病理学学时分别减少为54学时和45学时。因此，现代护理模式对专业知识要求的增加与基础课程课时数的削减之间存在显著矛盾。
传统的病理学教学分理论和实验两个教学模块，以理论教学为主，结合实验教学。教师占据绝对主导，学生始终处于被动位置。这种模式虽然有利于知识的灌输，但很难调动学生的主观能动性，也不利于学生自主学习能力、解决临床实际问题能力的培养。因此，难以培养出现代医学模式需要的具备理论联系实际、能够分析和解决临床问题的高素质护理人员。
2 改革思路
2.1 教学内容的选择与整合
病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的医学基础学科。我们针对护理专业的特点，选择“病理变化”和“临床病理联系”作为主要教学内容，从形态学的角度来揭示疾病的本质。同时，制定教学大纲时坚持重点讲授总论部分的基本病理变化，因为各论部分各系统疾病的学习均以此为基础。
现代医学要求护理人员在临床工作中能做出准确的护理诊断，制订出完整、有效的护理计划，帮助患者身心康复。要达到这一点，护理工作者必须具备临床思维能力。因此，病理学教学需要突出临床病理联系，增强病理学知识与临床护理工作联系的意识。护理学专业学生只有掌握各系统疾病的基本病理变化，对各种疾病做到“知其然知其所以然”，才能将在校阶段所学知识应用于临床医疗工作。例如，在学习消化系统疾病中“肝硬化”一节时，联系临床护理工作实际，提出问题：“肝硬化患者必须进软食的原因是什么？”和“男性肝硬化患者出现乳房发育的原因是什么？”通过学习肝硬化的病理变化：肝组织广泛坏死，肝小叶正常结构破坏，肝脏结构改建，门脉压力升高，使得侧支循环建立，食管下段静脉丛曲张，血管壁变薄。当粗糙食物通过食管下段时，可划破血管，导致上消化道大出血，引起失血性休克，造成患者死亡。同时，肝脏结构破坏导致肝功能障碍，对激素灭活作用减弱，男性患者体内雌激素水平升高，出现乳房发育。通过紧密联系临床，提升了学生的学习兴趣。同时，逐步引导学生在看到某种临床表现时，分析思考患者相应器官和组织发生了哪些病理变化。授课过程始终坚持病理临床联系，既提高了课堂教学钻研的气氛，又培养了学生勤于思考，用所学知识解决实际问题的能力。
2.2 教学方法的改革与探索
2.2.1 结合临床案例，开展情景教学
传统的灌输式教学模式虽然全面、系统，但也存在明显不足。主要表现在忽略了学生学习主动性的培养，无法锻炼学生的思考能力、创新能力与实践能力，还导致学生对教师出现依赖性。不利于培养学生良好职业素养和终身学习的能力[3]。因此，我们将临床病例的应用贯穿课程教学的始终。有的病例作为授课内容的导入，例如学习《肿瘤》一章时，通过一个胃癌的病例引入新课，提出问题：（1）此患者的临床诊断、病理诊断和死亡原因是什么。（2）通过此例如何判断肿瘤的良恶性？（3）肿瘤对机体的危害有哪些表现？（4）肿瘤的转移方式有哪些，此例表现如何？上述问题包含了本章教学的几个重点及难点：良恶性肿瘤的鉴别、肿瘤的转移途径以及肿瘤对机体的危害。通过病例引入新课，让学生带着问题进行课堂学习，在思考中听课，这种模式教学效果好于被动听教师讲授。有的病例作为一章内容结束后的小结，例如学习完《心血管系统疾病》一章时，给出一个冠心病、心肌梗死病例，提出问题：（1）死者生前患何种疾病？死因是什么？（2）尸检时，可发现心、肺等脏器有哪些病理变化？（3）如何用病理变化解释患者临床症状和体征？通过分析病例，学生可将本章所学动脉粥样硬化的基本病理变化与冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现相结合。通过教学实践，我们认为作为教学的临床病例应当具备以下几个特点：（1）与教学内容紧密结合，表述形象。（2）起病过程、病理变化和临床表现均典型。（3）所提问题难易适中，能充分激发学生学习兴趣，调动学习积极性。
2.2.2 引入思维导图，培养思维能力
思维导图是由世界著名心理学家、教育学家东尼·博赞（Tony Buzan）发明的一种辅助思考和笔记的工具。用发散式和节点式的结构形式，把繁琐的文字信息变成层次分明的图，让学习者更有效地储存和提取信息，提高效率[4]。它由主题、主干、分支和次级分支构成。规则如下：（1）主题：纸中央写上主题。（2）主干：由中央向四周分出几个与主题相关联的主干内容，用关键词表达。（3）分支：将各个主干以符号、文字、图形、线条等发散展开，从而构成各个分支，各分支内容可以由一个图形或关键词构成。次级分支附在较高级分支上，这样逐渐形成发散式、节点式、层次分明的图。我们尝试在理论教学中引入思维导图，布置课后作业。每章确定一个主题，例如“细胞和组织的适应与损伤”一章以“适应”为主题;以“萎缩”、“肥大”、“增生”和“化生”为主干关键词;以“类型”和“病理变化”为分支。“呼吸系统疾病疾病”一章以“大叶性肺炎”为主题;以“充血水肿期”、“红色肝样变期”、“灰色肝样变期”和“溶解消散期”为主干关键词;以“肉眼观”、“镜下”和“临床病理联系”为分支。在绘图过程中，学生需要对相关内容进行梳理、思考和提炼。思维导图使知识形象化、具体化，既突出了主题，又注重细节;在抓住重点的同时使学生思考、理解课堂内容。
2.2.3 利用网络媒介，加大学习频次
随着互联网科技的发展，基于网络的教学平台可将课堂教学延伸到课外。包括网络课程和虚拟实验平台。前者主要是提供教学资源和对外展示，后者重在学生自测和师生交流。网络课程依托我校课程中心，资源包括任课老师介绍、教学课件、授课视频、典型病例、临床病理讨论等内容，满足学生课后拓展、复习等需要[5]。虚拟实验依托我校现已建成“国家级医学虚拟仿真实驗教学中心”，其中的“形态学数字化教学平台”包括教学辅导、网上师生交流、网上作业、网上测试以及质量评估等多种服务，它既能为学生提供教学辅导服务，又可以帮助老师组织各种教学活动和记录学生学习情况及进度。此外，虚拟实验平台打破了以往病理学实验教学的最大局限即大体标本和教学切片只能在实验室观察。现在，只要有网络，学生就能够利用电脑或手机随时随地进行大体标本观察和“数字切片”阅片，方便其课后巩固，还可以多次学习、重复学习[1]。网络课程和虚拟实验平台使学生可以在课后灵活安排自己的学习节奏，加大学习频次，因此成为课堂教学的有力补充。
2.3 考核和评价方式的改变
我们将形成性评价（formative evaluation）引入教学过程中，即对学生日常学习过程中的表现、所取得的成绩等做出评价，是基于学习全过程的持续观察、记录而做出的发展性评价。目的在于激励学生自主学习，使学生在学习过程中获得成就感，培养合作精神。形成性评价的成绩作为平时成绩（占40%）和期终成绩（占60%）共同构成本门课程的最终成绩。平时成绩由学生的出勤率（5%）、标本考试（10%）、绘图作业（5%）、思维导图（5%）、病例分析（5%）、课堂小测验（5%）、网上学习（5%）构成。具体做法为：（1）将全班同学分为不同学习小组，每组8名同学，以小组为单位开展各项学习活动，如完成平时作业、进行标本观察和病例分析等。（2）在教学过程中，每讲完一章，都安排在线测验，即学生需要在规定的时间内（通常一周）用电脑或手机登录在线系统完成测验。授课教师记录成绩并及时将成绩反馈给学生，便于教师和学生自己了解学习情况。反馈时，尽可能发现学习中的闪光点，给予鼓励，使学生增强信心，进一步激发出内在动力。（3）改进绘图作业这一病理学传统实验教学手段。将以往每次实验课手绘一副典型病理变化图改为提交电子作业，即将每次实验课观察的所有切片取典型区域拍照，并按照规定格式填入电子版实验报告，提交至网络课程中心，这种形式可避免以往部分学生只观察需要绘图的切片。
病理学课程对于护理学专业有着积极重要的作用。在病理学的教学过程中，采取多元化的教学模式和形成性评价，有利于提高学生的学习积极性，教师和学生之间形成良性互动。同时，明确培养目标、优化课程设置可帮助护理学专业学生较早接触临床，培养其临床思维能力，胜任临床护理工作，进而提升护理水平。
参考文献
[1] 李娟，李淑蓉，刘馨莲，等.临床医学专业认证背景下病理学教学改革的探索[J].西南军医，2014，16（6）：713-715.
[2] 罗春艳，萧赖.关于改进护理专业病理学教学的思考[J].时代教育，2016，6（12）：88.
[3] 钱国强，尹晓峰，邱华锋，等.案例教学法在护理专业病理学教学改革中的应用[J].医学理论与实践，2016，29（5）：698-700.
[4] 博赞.思维导图：大脑使用说明书[M].北京：外语教学与研究出版社，2000.
[5] 唐琼兰，麦礼斌，黄海，等.联合微信平台与网络教学平台构建本科生临床病理学教学新模式[J].中国当代医药，2016，23（23）：178-180.