B超引导下经皮腔内血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄的临床效果
[摘要] 目的 探究B超引導下经皮腔内血管成形术（PTA）治疗自体动静脉内瘘（AVF）狭窄的临床效果。 方法 选取2016年1月～2017年12月温州市人民医院收治的30例维持性规律血液透析AVF狭窄病例纳入研究，均在B超引导下实施经皮血管腔内血管成形术（PTA），比较患者手术前、术后即刻、术后1 d、术后3 d内瘘狭窄血管内径（D）、横断面积（S）、狭窄部位峰值流速（Vmax）、肱动脉阻力指数（RI）、手术成功率、术后内径狭窄率及并发症情况。 结果 相较于手术前，患者术后即刻内瘘狭窄血管D与S明显增加（P < 0.05），Vmax、肱动脉RI明显降低（P < 0.05），术后1 d与术后3 d内瘘狭窄血管D、S明显大于术后即刻（P < 0.05），且刻狭窄部位Vmax、肱动脉RI明显低于术后即刻（P < 0.05），术后1 d与术后3 d内瘘狭窄血管D、S、Vmax、肱动脉RI比较差异无统计学意义（P > 0.05）；手术成功率为100.00%，术后并发症总发生率为6.67%，经处理完全消退。 结论 B超引导下PTA治疗AVF操作简单、安全性高等特点，能显著改善狭窄处血流速度及管腔直径，提高手术成功率，值得临床推广。
[关键词] B超；介入治疗；经皮血管腔内血管成形术；自体动静脉内瘘；狭窄
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（b）-0120-04
Clinical effects of percutaneous transluminal angioplasty guided by B-ultrasound in treatment of stenosis of autogenous arteriovenous fistula
ZHANG Shengze ZHOU Li′na DONG Shaoshao ZHU Yuan WANG Mudan
Department of Nephrology， Wenzhou People′s Hospital， Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） in treatment of patients with autogenous arteriovenous fistula （AVF） under the guidance of B-ultrasound. Methods Thirty cases of AVF stenosis patients with maintenance hemodialysis treated in Wenzhou People′s Hospital from January 2016 to December 2017 were eolled in the study. All patients were given the percutaneous transluminal angioplasty （PTA） under B-ultrasound. The fistula stenosis vascular diameter （D）， cross-sectional area （S）， stenosis peak velocity （Vmax）， brachial artery resistance index （RI）， operation success rate， the postoperative diameter stenosis rate and complications were compared before operation， immediately after operation， and at 1， 3 d after operation. Results Compared with before operation， the D and S of the fistula stenosed vessels were significantly increased （P < 0.05）， while the Vmax and brachial artery RI were significantly decreased （P < 0.05）， and the D and S of the fistula stenosed vessels at 1， 3 d after operation were significantly higher than those immediately after operation （P < 0.05）， while the stenosis site Vmax and brachial artery RI were significantly lower than those immediately after operation （P < 0.05）， and there was no significant difference in the D， S， Vmax and brachial artery RI between at 1 d after operation and at 3 d after operation （P > 0.05）. The operation success rate was 100.00%， and the total incidence of postoperative complications was 6.67%. The complications were completely subsided after treatment. Conclusion PTA under B-ultrasound for AVF has the features of simple operation and high safety， and it can significantly improve the blood flow velocity and lumen diameter of stenosis site， and enhance the success rate of surgery， therefore it is worthy of clinical promotion.
[Key words] B-ultrasound； Interventional treatment； Percutaneous transluminal angioplasty； Autogenous arteriovenous fistula； Stenosis
自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenousfistula，AVF）是终末期肾病患者血液透析过程中的生命线，常见并发症之一为内瘘血管狭窄，同时也是引起内瘘血栓以及内瘘失功首要原因。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是近年来开展的新技术，此技术易掌握、操作简单、对患者造成的创伤小、效果显著，已逐渐成为AVF狭窄重要的治疗方案。以往PTA需于血液造影系统（digital subtraction angiography，DSA）室放射监测下开展，必须用到专门大型设备，产生的放射线会损害患者以及医务人员身体健康[1-2]。而B超引导下PTA无需用到昂贵X线设备以及特殊结构机房，于普通手术室或操作间即能开展，同时也无需造影剂，没有放射线伤害，并实时观察到术中球囊导管所处部位、球囊整个扩张过程及患者血管内径变化情况，可随时探查动静脉内瘘狭窄情况[3]。本文以30例维持性规律血液透析AVF狭窄病例作为研究对象，探讨B超引导下PTA治疗AVF狭窄的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2017年12月温州市人民医院收治的30例维持性规律血液透析AVF狭窄病例作为本次研究对象，男18例，女12例；年龄25～74岁，平均（53.27±5.64）岁；血液透析龄10～74个月，平均（41.28±4.65）个月；原发病：糖尿病6例，慢性肾病13例，高血压肾损伤6例，多囊肾5例；所有内瘘均为自体桡-头动静脉内瘘，其中左侧17例，右侧13例。
1.2 纳入标准
①与第1版《中国血液透析用血管通路专家共识》[4]中AVF有关诊断标准相符；②动静脉内瘘B超或者CT血管成像（CTA）显示，相较于相邻正常血管，狭窄不小于50%，或者狭窄段血管内径绝对值不小于2.5 mm；③患者狭窄血管位于四肢，透析静脉压增加；④所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会审核通过。
1.3 排除标准
①存在心功能障碍，左室射血分数<30%；②伴随凝血功能异常相关疾病；③并发动静脉内瘘感染或者内瘘血管狭窄段出现于动脉侧；④伴随精神类疾病无法配合诊治。
1.4 方法
1.4.1 设备与器材 采取迈瑞彩色多普勒超声仪，配有浅表探头，使用5、6 mm与7 mm直径外周切割球囊（Boston Scientific 2 cm Peripheral Cutting Balloon），和扩张球囊导管配套的压力泵、鞘管以及超滑导丝。对于扩张切割球囊直径选择，取决于邻近狭窄血管相应正常血管内径，通常为该正常血管内径值的1.1倍。
1.4.2 手术方法 ①建立球囊扩张手术路径：PTA术前行B超检查并于体表标记狭窄部位，选择距离狭窄血管近心端8 cm左右的位置作为穿刺点，以局部麻醉方式处理穿刺点皮肤以及狭窄血管周围区。在B超引导下将穿刺针刺入内瘘血管，抽得回血后，顺着穿刺针置入相应配套导丝，即可退出穿刺针。顺着导丝置入内衬存在扩张管的鞘套管，其呈“Y”型。于鞘管置入过程中，需借助扩张管将其插入血管。待退导丝以及扩张管出后，经鞘套管的侧管注入低分子肝素。所有手术均由具备娴熟超声技术的血管外科医生进行操作。②送扩张球囊至狭窄处：将耦合剂涂于B超探头，然后套入袖状薄膜套之中，捆绑固定。通过B超探头检查内瘘血管狭窄处，并在二维超声上呈现内膜增厚以及血管内径值减小的表现，彩色多普勒上有局部血流束变细现象并存在彩色湍流信号。B超探测至患者狭窄部位后，调为二维超声功能位，确保在B超监视下，推送超滑导丝直至狭窄部位，当超滑导丝顺利通过狭窄处之后，顺着超滑导丝准确放入扩张球囊。在狭窄血管皮肤处放置超声探头，以待扩张球囊。在扩张球囊到达狭窄血管时，等候于该部位的B超探头即能检测到球囊，并于B超引导下，把球囊准确置于狭窄处。③解除狭窄：将适量生理盐水放进压力泵。依据球囊工作压力以及爆破压力，尽量充水至狭窄消除，再缓慢抽水，以此回缩球囊。该过程能够反复进行，直至患者狭窄血管扩张达到目标值。B超能对扩张过程进行实时监测，往血管狭窄部位加压注水时，由于球囊壁受到压迫，将呈凹进状。通过持续注水加压之后，球囊完全打开，从而扩张狭窄血管，使得凹迹消失。B超上有血管内径扩大显著表现，并呈现单色血流信号。
1.5 观察指标
比较患者手术前、术后即刻、术后1 d、术后3 d内瘘狭窄血管内径（D）、横断面积（S）、狭窄部位峰值流速（Vmax）、肱动脉阻力指数（RI）、手术成功率、术后内径狭窄率及并发症情况（包括瘀斑与局部肿胀等）。以超声测量狭窄血管D、Vmax、收缩期最大流速（PSV）、扩张期最大流速（EDV）、平均血流速（Vmean）及动脉横截面积（area），要求前后均为同一人测量，并按照公式：S=π×（D/2）2，算出S；按照公式：RI=（PSV-EDV）/PSV，算出RI；手术技术成功判定标准：术后，患者残留狭窄小于术前狭窄30%；手术临床成功判定标准：术后顺利完成不少于1次血液透析[5]。内径狭窄判定标准：狭窄部位内径不超过周围正常管径50%或者最大流速在400 cm/s以上[6]。
1.6 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多重计量资料比较采用重复测量数据方差分析，两组间比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意義。
2 结果
2.1 患者各时间点内瘘狭窄血管D、S比较
相较于术前，患者术后即刻内瘘狭窄血管D与S均明显增加（P < 0.05），术后1 d与术后3 d内瘘狭窄血管D、S明显大于术后即刻（P < 0.05），术后1 d与术后3 d内瘘狭窄血管D、S比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 患者各时间点狭窄部位Vmax、肱动脉RI比较
患者术后即刻狭窄部位Vmax、肱动脉RI均明显低于术前（P < 0.05），术后1 d与术后3 d刻狭窄部位Vmax、肱动脉RI明显低于术后即刻（P < 0.05），且术后1 d与3 d上述指标比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 患者手术成功率、术后内径狭窄率及并发症情况
所有患者均顺利完成手术，术后瘀斑与局部肿胀各1例，并发症总发生率为6.67%，使用弹力绷带进行加压包扎之后完全消退。
3 讨论
及时发现患者内瘘血管狭窄，并于血栓以及血管闭塞产生前进行处理，能够增加内瘘开通概率[7-8]。临床针对内瘘狭窄的传统治疗方式为外科开放术，术中切除内瘘狭窄段重建或者对血管内膜进行剥离处理，可引起血管资源损耗，同时手术创伤亦会引起新狭窄。Wakabayashi等[9]研究发现，B超引导下PTA治疗AVF，临床成功率以及技术成功率可达97.1%。Danial等[10]选择超声引导下PTA，患者3个月开通率可高达93%。因为内瘘血管发生于四肢浅表处，故能够进行B超监测下PTA治疗。此外，血管腔内血流与附近组织间、球囊壁和注水球囊腔间、血管腔和手术扩张球囊间均存在良好B超回声对比，因而能在超声仪屏幕上清晰看到相应图像[11-12]。
PTA术内瘘重建后，观察客观医疗指标能对血管通路隐藏功能障碍进行预测，并尽快给予干预修复治疗，血流量属于内瘘功能评估金标准，已得到医学界公认[13-14]。本文利用肱动脉流量代替以往桡动脉流量主要原因包括：①反复穿刺等各种外界因素容易导致桡动脉血管形态出现变化，肱动脉比较平直，其血流一般以轴向为主，检测血流量参数时角度较易校正，结果准确度高；②桡动脉血流由于接近内瘘吻合口，因而血流多成湍流状，肱动脉多呈层流状，检测直径时影响因素少，故检测数据相对准确[15]；③桡动脉与尺动脉共同构成了患者内瘘回心流量，如果单测桡动脉，将会低估内瘘血流量，可是肱动脉回心流量包括尺、桡动脉，故较接近内瘘患者透析过程中的真实血流量。若内瘘栓塞血流不能通过，血管舒张末期流速即为零，RI为1[16]。相关研究证实，正常动静脉内瘘功能RI一般<0.6，一旦RI>0.7，表明血栓形成风险高[17-18]。
本组研究显示，患者术后即刻内瘘狭窄血管D与S相较于术前明显增加，术后1 d与术后3 d的D和S相较于术后即刻亦明显增加，但术后1 d与术后3 d比较差异无统计学意义，提示B超介入PTA治疗AVF，术后即刻患者内瘘狭窄血管明显扩大，并在术后1 d扩张至稳定状态。结果还显示，患者术后即刻狭窄部位Vmax、肱动脉RI相较于术前明显降低，术后1、3 d明显低于术后即刻，且术后1、3 d比较差异无统计学意义，提示在PTA中使用B超技术，可有效改善降低狭窄部位血流速度与肱动脉RI，降低血栓风险。本次研究所有患者均手术成功，术后瘀斑与局部肿胀各1例，彩超发现肿胀处管壁完整，可能由于扩张后管壁薄渗血导致，即刻冷敷同时用止血带进行止血之后，症状消失[19]。
综上所述，在PTA中使用B超技术，效果显著，并且在术后1 d评估患者各项指标较合理，B超引导PTA具有安全、简便等优点。然而本研究样本量较小，同时并未对所有患者进行长期跟踪随访，故本研究结果仍需大样本、高质量、多中心的前瞻性研究加以证实。
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（收稿日期：2017-11-16 本文编辑：任 念）