低分子肝素钠皮下注射方法最新改进和护理
【摘要】低分子肝素是近年来广泛应用于临床的新型抗凝血药，其药物作用是与血浆抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)或肝素辅助因子Ⅱ相结合，使AT-Ⅲ结构发生改变，从而成倍的增加对Xa的抑制作用，因其分子量小，受血小板因子Ⅳ的抑制作用小，因而具有抗血栓作用强，生物利用度高，半衰期长，不需要监测等优点。皮下注射低分子肝素后30～60分钟起效， 2h达到峰值，作用持续约12h。在临床上主要用于急性冠脉综合征的抗凝治疗。本药主要为腹壁皮下注射，因此腹壁皮下出血是其最常见的副作用，其最大面积可达8cm×10cm。本研究主要探讨降低皮下出血发生率及减少皮下出血面积的最新进针方法和压迫时间。
【关键词】低分子肝素钠；皮下注射；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3015（2011）02-0076-02
低分子肝素钠具有持久的抗血栓形成作用，是预防和治疗静脉血栓性疾病的常规用药，主要用于不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗塞。临床应用不需要连续实验室监测［1］，根据病情1～ 2次／d，剂量2500～ 5000IU，可应用7～ 14天，皮下给药即可发挥抗凝作用。用药方法为让患者平躺，于左右腹壁的前外侧和后外侧皮下组织交替给药。我科于2009年应用低分子肝素钠1800人次，采用改进后注射法均未出现皮下大面积瘀斑并发症。就皮下出血及大面积皮肤瘀斑问题，我科进行了注射方法和方式的改进，现将成果报告如下：
1 选择对象
1.1 一般资料:选择2009年3月至2010年3月在我科住院采用低分子肝素钠腹部皮下注射患者1800例，其中，男1200例，女600例，年龄29～90岁。心肌梗死610例，心绞痛1110例，脑梗死80例。均无长期使用抗凝药物病史。TT(血浆凝血酶时间) 、PT(血浆凝血酶原时间) 、APTT（活化部分凝血活酶时间）、血小板计数在正常范围内。
1.2 药物:选用江苏万邦生化医药股份生产的达吉派林肝素钠注射液：2500IU/0.2ml。注射器 规格为1ml，针头长度为2cm。 注射部位 选择腹壁皮下注射法，位置在脐周上下5cm、左右10cm（除外脐周3cm）。
2 方法和护理
2.1 注射部位的选择:由于低分子肝素钠在推荐剂量下皮下注射本品后其绝对生物利用度接近100％，3～5h后达到血浆平均最大抗ⅹa活性，因此选用皮下给药方法。但是脐周有丰富的静脉网，应避开脐周1 cm以免引起出血。注射部位为脐部周围U状区域，左右交替，避开皮肤破损和手术疤痕。一手捏起皮肤形成皱褶，一手持针垂直刺入，回抽无血后注入药液。注射完毕后再放松皮肤，避免针头左右摆动，轻柔操作。低分子肝素钠皮下注射所致的局部出血与其抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用及皮下注射后局部浓度高有关［2］。前后注射两针间的距离过小、捏起的组织过少，都会增加皮下出血的危险。患者应采取有规律轮换部位间隔注射，注射间距2 cm以上，避开脐周1 cm及腹壁下壁、瘢痕、皮肤破损处。
2.2 按压的时间及力度：延长压迫时间可减少皮下出血的危险，一般情况下，压迫时间为3～5分钟，皮肤下陷1～2厘米。应用低分子肝素钠的患者大多同时服用其他抗凝药物来增加抗凝效果，因而皮下出血的危险也相应增加。按压时可选用棉球压迫，适当延长压迫时间。
2.3 改进后的注射方法:让患者平躺，操作者用拇指和食指将皮肤捏起，针头应垂直并全部刺入患者腹壁。垂直进针时针头对皮下组织的创伤小不易误入肌层引起出血。腹壁垂直注射法虽然能减少皮下出血，但是在实际操作中，患者腹壁脂肪厚薄影响药物的吸收及扩散，过瘦的患者注射过深易误入肌层，形成肿块出血，过浅则进入筋膜区疼痛明显。在注射时，护士应首先捏起皮肤形成皱褶，使皮下间隙扩大，细小血管松弛，便于药液扩散、吸收。进针时，保证垂直进针，垂直拔针，推药速度宜慢，避免用力过猛，损伤毛细血管组织。注射前可不必将空气全部排尽，防止药物浪费。同时指导患者用整个指腹按压可增加受力面积。避免揉搓、热疗、立即活动。4h内不可淋浴。
2.4 加强责任心及用药宣教:注意观察注射部位瘀斑及出血情况，及时与医生沟通，了解患者出凝血时间并确定按压时间。护士应掌握正确的操作方法，提高注射技术及有效的按压技巧。要认真与患者做好沟通，使患者明白各项要求的重要性，注意加强健康教育，提高患者的遵医行为。
3 讨论
一直以来，护理技术长期因理论与实践不符而倍受广大医务人员的关注，严格按照书本上执行无疑存在许多弊端，如皮下注射，书本上讲应该斜刺入皮肤，这样损伤的部位及刺入毛细血管的几率会大大增加。同样，用棉签只按压针眼也不能有效防止出血，况且，腹部组织疏松，皮下脂肪较厚，毛细血管较丰富，容易导致出血。我科在实际操作中让患者平躺，全身放松，操作者将患者腹壁皮肤捏起，这样皮下间隙会增加，有利于药物扩散吸收。拔针时改用棉球按压针眼下方，减少皮下出血的危险［3］。注射低分子肝素钠引起出血的另一原因可能是注射前排空气时针头留有药物刺激皮肤引起，我科在操作中留有少量空气，这样就避免了上面情况的发生。［4］缓慢推注完药物后，注射器针头停留几秒钟待药物基本吸收完后拔针，可阻止药物反流。总之,应用低分子肝素皮下注射时，正确选择注射部位、掌握注射深度、角度、皮肤皱褶垂直进针、缓慢推注、注射后适当加压和规律轮换间隔注射等是避免皮下出血的可行措施。另外注射前加强健康宣教，注射时与护士更好配合，用药后密切观察也是减少注射局部出血的重要措施。
参考文献
[1] 伍翠云，曹玉鸿，茆荣华，等.低分子肝素注射引起皮下出血238例原因分析及对策[J].齐鲁护理杂志，2007，13(21)：61
［2］ 冯丽芬.不稳定性心绞痛患者应用低分子肝素钠并发严重出血的观察与处理[J].实用护理杂志，2002，18（8）：5
［3］ 阎逸生.肝素钙新法治疗不稳定性心绞痛的操作体会[J].实用护理杂志，1996，12（7）：328
［4］ 侯岩芳，赵伟.皮下注射低分子肝素不同进针方法对出血的影响[J].实用护理杂志，2007，19(10)：46