老年不典型心绞痛46例分析
摘要：目的 探讨老年不稳定性心绞痛的临床特点及治疗。方法 方法回顾性分析某部两个干休所2007年1月～2012年1月间诊治的老年不典型心绞痛46例利用静息心电图等综合分析进行诊断。结果 在同期老年心绞痛患者忠心绞痛症状常为不典型，易误诊及漏诊：无症状心肌缺血多见.常伴有其它疾病。结论 对老年不典型心绞痛患者的表现引起足够的重视，能够使心绞痛症状得到有效控制。
关键词：冠心病；心绞痛
冠心病心绞痛是老年人中的常见病、多发病，不及时发现往往导致严重后果，而老年心绞痛患者往往表现不典型者较多见，临床医生如果认识不足或警惕不够，极易误诊或漏诊。
1临床资料
1.1一般资料 本组46例病例中，男34例，女12例；年龄76～89岁，平均82.3岁；病程1个月～20年，平均16年。所有病例均反复检查静息心电图，根据症状、体征、诱因及缓解因素、心电图检查综合分析做出诊断，4例心电图正常者经冠状动脉造影或心脏CTA证实为冠状动脉明显狭窄。
1.2临床特点 ①首发症状：疼痛部位不典型：颈部以上部位疼痛，包括牙痛、咽痛、下颌痛9例，肩背部及上肢疼痛7例，上腹部疼痛6例，肋间神经痛4例；非疼痛症状：胸闷或呼吸困难10例，心悸5例，头晕、乏力2例，咽喉部紧缩感2例，呃逆1例。②诱因：无明显诱因者38例，仅有8例由活动或情绪激动诱发。③心电图：反复静息心电图检查正常者4例。④合并疾病情况：46例患者均合并2种以上疾病，其中合并高血压42例，糖尿病16例，高脂血症38例，颈椎病12例，脑血管病8例，慢性阻塞性肺病6例，慢性胆囊炎4例，腰椎间盘突出4例，反流性食管炎3例。
2讨论
心脏仅占体重的0.5%，但供给心脏的血液却占心输出量的5%心肌耗氧量（为9ml/100g﹒mim）占全身总耗氧量的1%，故心脏是体内最大的耗氧器官。心肌耗氧量主要取决于心律、心室壁张力及心肌收缩力。临床常以心律×收缩压的二乘积估计心肌耗氧量，以出现心绞痛时的二乘积值作为"心绞痛阈"。正常状态下心肌从血中摄取氧量已达最大限度（70%），而其他组织仅为25%。当心肌耗氧怎么时，难以再从血中摄取更多的氧，致冷通过扩张冠脉增加血流量（可增加5～7倍）来代偿。在心肌耗氧量增加时，二磷酸腺苷来不及转化为三磷酸苷，直接释放高能磷酸跟而降解为腺苷或腺苷样物质，通过其强大的扩冠作用来增加冠脉灌注量，以满足心肌耗氧的需求。冠脉之间有丰富的交通支<40μm，正常时处于关闭状态，若心肌供血不足，可于数周后建立侧支循环，以增加缺血心肌的供血。但在冠脉狭窄>50%时，冠脉血流储备功能降低，上述调节也不能满足心肌氧需时，产生心肌缺血，相继引起一系列病理生理变化。①生化：钾丢失。②机械：先出现左室舒张功能减退，后表现为收缩功能减退。③电生理：现有T波改变后出现ST段改变，由于缺血心肌复极时间与正常心肌有差异，可产生各种心律失常。④临床：心绞痛等症状。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，休息或用硝酸酯制剂后消失[1]。
2.1疼痛部位和持续时间 不典型该组患者疼痛部位不典型26例，占56.5%。疼痛部位可以在牙部与上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌、下颈椎、上胸椎、肩（尤其是左肩）、背部、上腹部及上肢等部位疼痛。据相关报道，有的疼痛甚至发生在肛周及下肢[2]。
2.2非疼痛症状 较多心绞痛有时并不完全表现为疼痛。本组病例中非疼痛表现有20例，占42%。患者对心肌缺血的感觉可以是疼痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、咽喉部紧缩感、左上肢酸胀、呃逆、胃灼热、出汗等症状。这些非疼痛症状在老年患者发生率明显高于中青年人，多与心衰与糖尿病植物神经病变有关。心肌缺血引起左室舒张、收缩功能减退，表现为呼吸困难和疲倦，称为心绞痛等同症状[3]，如同心绞痛一样，也是提示心肌缺血的征象，对于反复出现一过性非痛症状均应考虑本病的可能，并仔细观察发作时的心电图和对硝酸甘油的反应。
2.3静息心电图 正常心电图检查是发现心绞痛最为常用的辅助检查，两者产生的缺血性心电向量相互抵消，体表心电图便可表现为正常。因此，仅靠心电图诊断此类患者容易误诊、漏诊。
2.4冠心病 病史长，并存疾病多由于老年人各种脏器功能减退，进而发生生理、病理改变，常常多种疾病共存。以伴有高血压、高脂血症、糖尿病、脑血管病为多见。几种病症相互作用、相互影响、互为因果。
2.5诱因 常常不明显本组病例38例无明显诱因占83%。综上所述，对于老年患者心绞痛的诊断，既需要临床医生耐心细致的询问病史、查体、必要的理化检查，又要结合患者年龄、症状不典型、合并症多、变化大等特点，进行综合分析。
参考文献：
[1]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社，2001：1373.
[2]王宝全.不典型心绞痛二例[J].中华老年医学杂志，1995，14（1）：51.
[3]杨复真，曲辉.早期心电图正常的急性心肌梗死20例观察[J].中原医刊，1995，12（7）：31-32.编辑/孙杰