40例不稳定型心绞痛患者的诊疗体会
【摘 要】 目的：探讨不稳定型心绞痛的诊治方法。方法：对收治的40例不稳定型心绞痛患者应用内科药物，对比分析不同治疗时间的治疗效果。结果：药物治疗10d达到标准者7例，治疗11～20d达到标准者17例，治疗21～25d达到标准者10例。未达到标准者为6例，其中治疗时间达26d以上分级仍为II级者3例，III级者2例。结论：应用内科药物治疗对不稳定型心绞痛患者治疗效果良好。
【关键词】 不稳定型心绞痛；诊疗；体会
不稳定型心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能给予恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。
1 对象和方法
1.1 对 象 2011年5月～2013年6月，作者选择诊断治疗的不稳型心绞痛患者共40例， 其中男性29例，女性11例；年龄37～88岁，平均年龄63.5岁；门诊收入6例，住院患者34例；初发型心绞痛13例，恶化型心绞痛18例，静息型心绞痛3例，变异型心绞痛4例，冠状动脉旁路术后心绞痛2例；并发高血压共32例，导致血脂异常28例，并发糖尿病6例，发生严重脑梗死10例，存在胆结石7例，存在慢性肾衰竭2例，以及存在双下肢静脉曲张3例。发病原因有疲劳、情绪激动、饱食、着凉、天气变化、过量饮酒和发热[1]。
1.2 方 法 高容量内科药物治疗是指应用硝酸盐类、钙通道阻滞剂、β受体阻断剂、拜阿司匹林片以及肝素等5种药物联合应用治疗[2]。所有患者均联合应用前4种药物治疗能够使患者症状得到缓解为平稳组，共34例，占85.0%。若治疗后上述症状仍未见缓解，心电图表现ST段降低、升高以及T波倒置仍存在，需要再使用肝素治疗者为难治组[3]。所有患者药物用量及给药途径：钙通道阻滞剂、β受体阻断剂、拜阿司匹林片及硝酸酯类药物均口服给药。肝素给药途径为静脉给药。肝素用量：0.9%生理盐水300ml加入肝素钠12500u，每天1次静点，共10d[4]。
2 结 果
观察指标为心绞痛症状完全消失或达到美国心血管学会对稳定型心绞痛的分级达到I级为标准[5]，药物治疗10d达到标准者7例，治疗11～20d达到标准者17例，治疗21～25d达到标准者10例。未达到标准者为6例，其中治疗时间达26d以上分级仍为II级者3例，III级者2例；发生猝死患者1例，于门诊治疗第4d发生。
3 讨 论
3.1 不稳定型心绞痛概念理解和意义[6] 不稳定型心绞痛是因心肌急剧性缺血所致的临床症状。其最为严重的并发症为猝死，但若选取恰当的治疗方法，可使临床症状稳定甚至痊愈；反之，若不行系统治疗，则可能使病情继续发展甚至导致猝死。
3.2 关于不稳定型心绞痛诊断和鉴别诊断[7] 对下级医生来说，不稳定型心绞痛的诊断为一个存在一定风险的需要检查、观察和治疗共同进行的过程，丝毫不可大意。根据笔者诊治的经验， 凡有各种诱导因素和较为典型的缺血性心肌病导致的胸痛以及心电图改变者， 诊断多不困难。以下几种情况会导致误诊：①具有腹部疼痛、消化功能不良以及打嗝等消化症状为主的临床症状，活动时症状加重，安静时心电图无心肌缺血性变化患者，本组有5例患者全部是通过运动平板试验确诊。②未经过规律治疗的糖尿病患者具有自主神经功能异常表现，胸痛较轻而心电图提示心肌缺血性改变较重者， 因患者及其家属未给予重视。本组有4例， 全部在外院未确诊。③缺血性心肌导致胸痛合并哮喘及慢性肾衰竭的患者， 容易被误诊为原发病所致。本组4例，通过发作时捕捉缺血性心电图而确诊。④具有心前区不适感、胸闷感、心悸、多汗、四肢无力等不典型临床症状为主的患者，运动、情绪激动而诱发加重患者。本组2例，全部通过24h动态心电图监测而确诊。为了避免误诊，可采取发作时捕捉缺血性心电图、6min步行试验以及24h动态心电图监测，甚至进行64排螺旋CT、冠状动脉造影等相关检查从而确诊。在诊断的过程中，要同食道疾病、胃肠道疾病、胸壁病变以及主动脉夹层和肺栓塞等疾病相区别。
3.3 关于不稳定型心绞痛治疗[8] 笔者观察到， 有很多患者来自农村以及城市中收入较低者， 因高昂的治疗费用无法承受，不能进行规范治疗甚至放弃治疗。因此，作为下级心血管内科医生，我们要遵循不稳定型心绞痛的临床诊疗指南，又要依据患者的实际情况，应用早期对症保守治疗，对控制情况不好而经济条件允许本疾病治疗的患者， 可早期进行手术治疗。本组全部为常规运用高容量内科药物治疗，药物治疗10d达到标准者7例，治疗11～20d达到标准者17例， 治疗21～25d达到标准者10例。未达到标准者为6例，其中治疗时间达26d以上分级仍为II级者3例，III级者2例；发生猝死者1例，于门诊治疗第4d发生。治疗效果较为满意，总达标率为85.0%。笔者认为在诊治不稳定型心绞痛的过程中，需要检查、观察和治疗共同进行，密切观察病情变化，不可粗心大意。
参考文献
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