益气补肾痰瘀活化方治疗不稳定型心绞痛32例临床观察
[摘要] 目的 观察益气补肾痰瘀活化方治疗UA患者的临床疗效及预后。 方法 将纳入的64例UA患者按标准对照1︰1比例，按治疗方法不同分为治疗组、对照组各32例。两组均以阿司匹林、单硝酸异山梨酯、美托洛尔为治疗药，治疗组加服益气补肾痰瘀活化方汤药，按疗程服用。 结果 临床主症与兼症积分治疗组明显优于对照组（P﹤0.01），心电图改善对照组65.62%，治疗组87.50%，治疗组明显优于对照组（P﹤0.05）；治疗组血清CRP值下降水平优于对照组（P﹤0.01）；治疗组心脏事件发生率下降水平优于对照组（P﹤0.01）。 结论 益气补肾痰瘀活化方治疗UA患者临床疗效显著，预后良好。
[关键词] 益气补肾痰瘀活化方；不稳定型心绞痛；痰瘀同治；调补肝肾固本强心
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）20-0114-03
不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种心绞痛临床综合征，属于中医“胸痹”的范畴。中医学认为其病因病机为“阳微阴弦”，本虚标实，本虚为阴阳失调、气血亏虚，标实为气滞血瘀、寒湿内盛、湿热内生、痰瘀互阻等，临床症状极为复杂，虚实兼有。过去往往以气虚血瘀症多见，近年来，随着人们工作、生活、饮食、心理等因素变化，UA的中医症候谱也发生了重大变化，传统的气虚血瘀证型逐渐减少，痰浊瘀血闭阻证型却大量增加。单纯的西药治疗很难从多靶点阻断UA的进展，且治疗上又有诸多的弊端，但中医药具有多靶点、多环节的干预治疗优势，且毒副作用少。我们运用益气补肾痰瘀活化方治疗UA痰瘀互结证型患者，随机对照临床研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
64例UA患者均为2010年3～9月在我院门诊或住院病例。按治疗方法不同分为治疗组、对照组各32例。治疗组男21例，女11例；年龄50～72岁，平均（59.61±4.85）岁；病程1～10年，平均（6.55±3.87）年；低危组20例，中危组12例。对照组男20例，女12例；年龄49～73岁，平均（59.87±5.50）岁；病程1～10年，平均（6.37±4.16）年；低危组19例，中危组13例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准和辨证辨病标准
西医诊断参照中华医学会心血管分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定的相关内容[1]。中医辨证辨病参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中有关内容制定。胸痹心痛痰瘀互结证型者，辨证辨病兼具以下心血瘀阻、痰浊闭阻诊断要点：①心血瘀阻：a.主症：心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，或痛引肩背伴胸闷，日久不愈。b.兼症：心悸气短，怔仲不宁，面晦唇青。c.舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌下脉络紫胀，脉弦涩或结代。②痰浊闭阻：a.主症：胸闷重微痛，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖。b.兼症：倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎。c.舌脉：舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。③诊断依据：a.主症两项以上加兼症一项以上。b.舌脉象。c.兼有上述心血瘀阻、痰浊闭阻表现者。
1.3 纳入标准
符合上述诊断和辨证辨病标准者。
1.4 排除与脱落标准
观察对象年龄：男﹤38岁，女﹤43岁，心肺功能不全者，Ⅲ级高血压者，重度心律失常者，重度心绞痛及其他心脏疾患者，不具备痰瘀互结复合证者。受试者顺从性极差者，或发生特殊变化不能继续接受试验者，试验未坚持1/2疗程者。
1.5治疗方法
对照组按UA基础治疗用药。阿司匹林肠溶片（厂家：北京拜耳医药保健有限公司，规格：100 mg×30# ，国药准字：J20080078，100 mg，日1次，口服）；单硝酸异山梨酯片（厂家：山东鲁抗医药股份有限公司，规格：20 mg×48#，国药准字：H20066014 ，40 mg，日1次，口服）；酒石酸美托洛尔片（厂家：江苏无锡阿斯利康制药有限公司，规格：25 mg×20#，国药准字：H32025391，12.5～50 mg，日2次，口服）。治疗组在对照组基础上加服益气补肾痰瘀活化方中药汤药，组成：黄芪30 g，茯苓12 g，瓜蒌15 g，薤白10 g，川芎12 g，当归15 g，白芍12 g，石菖蒲8 g，水蛭6 g，桂枝10 g，山萸肉12 g， 香附10 g，炙甘草6 g，浓煎至200 mL，分装100 mL/袋，每次100 mL，日2次，口服。以2周为1个疗程，连续服药1个疗程。
1.6观察指标
①三大常规、肝肾功能、离子、心肌酶学检查；②临床症状和体征积分情况；③心电图改良状况；④C-反应蛋白检测情况等。
1.7疗效评定标准
1.7.1 临床症状疗效评定 参照《中医病证诊断疗效标准》制定[2]，症状计量评分法：症状明显，常见，影响生活和工作者，计4分；症状明显，持续存在，不影响生活和工作者，计3分；症状时轻时重，间断出现者，计2分；症状轻，偶尔出现者，计1分；无症状，计0分。症状疗效评定：痊愈：主症与兼症基本消失，症状积分为0或积分之差>70%。显效：主症与兼症明显改善，症状积分之差在50%～70%范围。无效：主症与兼症无改变，症状积分之差<50%。
1.7.2 心电图改善评定 参照《中医病证诊断疗效标准》制定[2]，痊愈：心电图改善为基本正常者。显效：ST段降低回升0.05 mV以上者，T 波变浅或T波变直立，房室或室内传导阻滞改善者。无效：心电图无变化。
1.7.3 C-反应蛋白的检测 在治疗前后分别采血1次，观察其变化情况。
1.7.4 心脏事件发生率 按基础方加减治疗3个月，观察患者心脏事件的发生情况。
1.8统计学方法
数据统计采用SPSS 12.0软件包，计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析。
2结果
2.1 两组患者治疗前后主症与兼症总积分情况分析
治疗前，两组主症与兼症总积分没有统计学意义（P > 0.05），治疗2周后，两组主症与兼症总积分有统计学意义（P < 0.01）。但治疗组相对于对照组改善更为明显，具有统计学意义（P < 0.01）。
表1 两组治疗前后主症与兼症总积分情况分析（x±s，n=32）
注：* 治疗前组间比较，成组t检验，t=1.239，P > 0.05。**治疗组治疗前后比较，配对t检验，t=39.749，P < 0.01。ΔΔ对照组治疗前后比较，配对t检验，t=22.936，P < 0.01。Δ 治疗后组间比较，成组t检验，t = 4.345，P < 0.01
2.2 两组心电图改善状况分析
见表2。
表2 两组心电图改善状况分析
注：经Ridit分析，治疗组与对照组比较心电图改善更为明显，差异有统计学意义（P < 0.01）
2.3 C-反应蛋白检测分析
治疗前两组CRP水平升高无统计学意义（P > 0.05），治疗2周后，两组CRP水平下降有统计学意义（P < 0.01）。但治疗组相对于对照组CRP水平降低更明显，具有统计学意义（P < 0.01），见表3。
表3 血清C-反应蛋白检测分析（x±s，mg/L）
注：*治疗前组间比较，成组t检验，t = 0.101，P > 0.05。**治疗组治疗前后比较，配对t检验，t = 16.595，P < 0.01。ΔΔ对照组治疗前后比较，配对t检验，t=8.856，P < 0.01。Δ治疗后组间比较，成组t检验，t=14.871，P < 0.01
2.4 两组3个月心脏事件发生情况分析
见表4。
表4 两组3个月心脏事件发生情况分析
注：经χ2检验，治疗组相对于对照组心脏事件发生下降明显，具有统计学意义（P < 0.01）
2.5 安全性评定
治疗前后查三大常规、离子、血脂、血糖及肝肾功能等比较，均未见明显毒副作用。
3讨论
中医学认为，UA属于胸痹范畴，其病因病机归纳为“阳微阴弦”，主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等。其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂，过去往往以气虚血瘀证多见，近年来，临床痰瘀互阻型逐渐大量增加[3]，胸痹又好发于中老年人，此时肾气渐衰，肾阳虚衰鼓动五脏阳气不足，致心气不足或心阳不振，血脉失养，发为胸痹；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，阴亏火旺灼津为痰，痰热犯心，心失所养，遂发心痛[4]，所以补肾固本不容忽视。据此，我们拟益气补肾痰瘀活化方，方中黄芪为君药，宋《仁斋直指方》提出：“痰饮瘀血调气为先”，黄芪补益元气，具有鼓动血行之功，气为血之帅，气行则血行[4]。当归、白芍、川芎、瓜蒌、薤白、茯苓、石菖蒲、水蛭为臣药，当归、白芍养血活血，和营通脉；川芎为“血中气药”，活血化瘀，调畅气机；瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；茯苓健脾豁痰；石菖蒲化痰开窍利脉；水蛭疏经剔络，追拔沉混气血之邪。香附、桂枝、山萸肉为佐药，清·吴鞠通提出：“肝气久郁，痰瘀阻络”，香附为“气中血药”，疏肝理气，活血化痰止痛；桂枝既可通阳散寒，降逆平冲，又可温补肾中之阳，微微生长少火以生肾气；山萸肉调补肝肾，补肾中之阴。炙甘草为使药，既可补心脾复脉，又可调和诸药。纵观全方，诸药合用，益气补肾化痰祛瘀，协同增效，相得益彰，共奏益气活血化痰祛瘀，调补肝肾强心之功。
对于UA的治疗遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，活血化痰祛瘀治标，益气调肝补肾固本。临床和实验研究证明，活血化瘀和化痰软坚之法两者结合，既可使斑块消退，又可软化血管[3]。因此，痰瘀同治，虚实兼顾，能有效地调节血脂，改善血液流变学参数，降低血清CRP值，减轻血管内皮炎症，防止动脉粥样斑块形成，或增厚斑块纤维帽厚度，增加其稳定性。同时又可以软坚散结，使斑块逐渐消退，保护血管内皮功能[4]，从而缓解心绞痛的发生。
总之，益气补肾痰瘀活化方治疗UA有较好的疗效，其疗效是全面考虑了UA气虚痰瘀互结证型的病因病机，注重了痰瘀活化，虚实兼施的治疗原则，符合任应秋教授“益气扶阳，养血和营，宣痹涤痰，通窍宁神”十六字诀冠心病的治疗大法[4]。遣方严谨，方药合理，疗效显著，预后良好，无毒副作用，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 不稳定性心绞痛诊断和治疗建议[J]. 中华心血管病杂志，2000，28（6）：409-412.
[2] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[S]. 南京：南京大学出版社，1994：45-46.
[3] 鹿小燕，曹洪欣. 冠心病从“痰瘀相关”论治探讨[J]. 中医杂志，2010，51（2）：101-103.
[4] 赵步长，伍海勤. 中医脑心同治论[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：15-129.
（收稿日期：2012-08-27）