MSCT在肺空洞性病变诊断中的应用

摘要 目的：探讨MSCT对肺空洞性病变特异征象的显示效果和诊断应用。方法：收治肺空洞性病变患者21例，分析其CT扫描及图像后处理技术在诊断中的应用。结果：在常规容积扫描的基础上，应用薄层重建、靶扫描、多种后处理技术及增强扫描，为良、恶性空洞的鉴别提供了更多的影像信息。结论：基层医院利用MSCT的多种扫描方法，结合图像后期处理，充分显示肺空洞性病变的各种征象，可做出比较正确的评价。

关键词 肺空洞；体层摄影术；x线计算机；图像后处理

肺空洞病变是指肺内病变组织发生坏死经引流支气管排出后形成，为肺部常见病变形态之一。肺癌及肺感染性病变均可见空洞形成，两者在影像学上鉴别常存在一定难度，尤其在基层医院，有时很难给出定性诊断。多层螺旋CT（MSCT）有容积扫描、薄层扫描及多种后处理功能，能充分显示空洞的特异征象，为目前最常用的检查手段，包括CT薄层、靶重建或靶扫描、增强、窗口技术、图像后处理。

资料与方法

2012年1月-2016年12月收治胸部CT检查的肺空洞病变患者21例，男13例，女8例；年龄34～72岁，平均57岁；其中肺癌6例，肺脓肿8例，肺结核4例，肺真菌感染3例。均經手术、临床治疗随访证实，其中肺癌手术4例（术后病理为鳞癌），其余经临床治疗随访证实。

CT扫描方法：应用TOSHIBAAquilion 16螺旋CT在患者吸气后屏气状态下完成容积扫描，扫描范围从胸廓入口至肺底；5例患者给予靶扫描，层厚2～3 mm，小FOV（20～ 25 mm）扫描范围包括病灶及邻近纵隔、胸膜、肋骨；9例患者给予增强扫描，应用碘海醇80～90 mL，静脉推注，速率2.8～3.5 mL/s，分别在血管期（20—25 s）和实质期（80～90 s）扫描；

CT图像的后处理和分析：图像传至工作站后，应用薄层重建、靶重建、窗技术及多平面重建和表面遮盖显示，观察和分析空洞壁的大小、形态、厚度、密度、内容物、边缘、强化程度，重点分析内、外壁形态及洞壁厚度，并结合邻近纵隔、胸膜、肋骨情况进行综合分析。

结果

本组21例均为肺内单发空洞，6例癌性空洞洞壁厚薄不均匀，呈偏心性，靠近肺门侧相对较厚，空洞内壁表面凹凸不平，并见壁结节突入，外壁见分叶，边缘见细短毛刺、胸膜凹陷征，增强后强化峰值25～70 HU，其中2例伴有邻近肋骨溶骨性骨质破坏。良性空洞中，8例肺脓肿空洞为均匀厚壁，居中，内壁光滑，无壁结节，洞内见气液平，外壁周围见明显斑片状炎性渗出，与正常肺实质界限模糊，邻近胸膜见反应性增厚，增强后洞壁见明显强化；4例结核性空洞均发生于肺叶中上部，为均匀薄壁，内壁光滑，洞内无气液平，周边见卫星灶，肺内其他部位见渗出、增殖、钙化、纤维化，病灶新旧不一；3例真菌感染空洞征象有晕轮征、空气半月征，空洞周围见少许浸润阴影。运用MSCT检查及后处理技术，空洞的形态、内外壁、厚度、病变周围肺组织等都得到了很好显示，提供了较多对良、恶性空洞病变诊断及鉴别有价值的影像征象，增强扫描则提供了病变的血供情况。

讨论

肺空洞形成的主要原因有化脓性、干酪性、缺血性坏死等，良、恶性空洞的鉴别一直放在诊断的首位。目前比较公认的MSCT分析包括空洞的形态、洞壁的厚度、内外壁的光整度以及强化程度。定性诊断的关键是提示恶性或良性的各种征象的检出，对一个特征显示充分的空洞病变，诊断就容易得多，因此充分显示肺空洞各种征象的CT检查技术的应用就变得尤为重要。

薄层重建：日常工作中常规扫描准值一般≤1.25 mm，层厚5·8mm，部分病灶较小，常显示2～3层，不能满足诊断要求。容积扫描后薄层l mm重建，无需额外薄层扫描，明显提高空间分辨率，减少容积效应，能较充分显示病灶的微细结构。

靶扫描及靶重建：靶扫描为窄准直与小FOV相结合的扫描技术，空间分辨力明显高于普通扫描后的再放大图像，扫描范围包括病灶及邻近纵隔、胸膜、肋骨，层厚常为2～3 mm。靶重建无需额外扫描，是笔者日常工作中使用较多的重建技术，选择1～2mm层厚，标准算法重建，能清晰显示空洞内、外壁的结构特征，特别是洞壁的形态、厚度。Woodring通过分析65例空洞性病变与良恶性的关系，发现洞壁厚度在< 4mm的92%为良性，>15 mm的95%为恶性，介于5～15 mm的良恶性各一半，但个别癌性空洞由于瘤体广泛坏死、气体活瓣所致的高张力以及继发于肺大泡基础上，也可表现为空洞壁菲薄，易与良性空洞或不典型空腔混淆。另外，靶重建或靶扫描，克服了常规扫描后洞壁较薄区域因容积效应影响而很难获得准确CT值的缺点，为CT值的测量提供了很大便利，使空洞壁增强后的CT值净增幅度相对准确、可靠。

窗口技术：窗口技术是数字图像所特有的一种显示技术，能分别观察不同的组织差别。空洞病变从洞内容物到洞壁，以及边缘肺组织、邻近肋骨的多成分性，决定了单一视窗不能满足需要。笔者首先采用常规肺窗、纵隔，依次对洞内容物、洞壁、洞周肺组织进行观察，另外对肺外围邻近肋骨、胸椎的病灶，加骨窗观察，采用窗宽l 400～2 200HU，窗位300～450 HU，直至能清晰显示肋骨、胸椎骨质结构，观察有无骨质破坏的存在，为癌性空洞的诊断提供主要依据。CT成像没有固定的窗宽、窗位，应依观察结构的不同而进行调节，直至能清晰显示病灶的密度特征。

增强扫描：增强扫描反映了病灶血流动力学特征，良恶性肺空洞壁的血供存在差异，对鉴别有重要意义。对强化峰值、模式及动态曲线进行分析，同时对淋巴结、大血管的受累情况可客观评价，大多学者认为，CT值的净增幅度对诊断意义较大，强化≤20 HU或≥60HU提示良性，20～60 HU提示恶性，≥60 HU以活动性炎症为多。值得注意的是，增强前后CT值测量时要注意扫描条件、同一测量层面以及空洞壁兴趣区域的3方面对应，只有这样获得的CT值才相对可靠。癌性空洞洞壁强化峰值以20～60 HU多见，强化后洞壁较平扫清晰，动态观察常表现为自肿块中央坏死区向边缘强化逐渐明显。肺脓肿空洞壁常明显强化，坏死腔周边以环状强化为多。

图像后处理技术：应用最广泛、最常用的为多平面重建（MPR），为二维显示技术，MSCT的容积扫描可从任意角度和平面对图像进行高质量重组，纵轴方向的空间分辨力明显提高，使图像达到各相同性。冠状位、矢状位重建，可多方位评价洞壁的均匀性、光滑度，是否存在壁结节，另外对癌性空洞肿瘤边缘形态、瘤一肺界面的显示明显优于常规CT；表面遮盖显示（SSD）也是我们常用的三维图像技术，可立体空间、多角度观察病灶的三维结构，尤其有重叠结构的区域，对癌性空洞外壁的分叶、毛刺、血管聚束有较高价值。容积显示（VR）为可根据需要来对不同密度成分进行三维重建，能较好显示空洞病变的外部形态及与邻近结构的空间关系。

困惑与应对：对少部分良恶性CT征象存在交叉重叠的癌性空洞，诊断存在一定困难，必须认真对待，利用后处理技术尽可能多地发现细微征象，结合临床资料、治疗后CT变化，进行分析、归纳，提出可能性诊断，为癌性空洞患者治疗争取时间，提高生存率。此外，还需与空洞型转移瘤、韦格肉芽肿、艾滋病性空洞以及不典型肺囊肿等进行鉴别。

总之，利用MSCT的多种扫描方法，结合图像的后期处理，能充分显示肺空洞性病变的各种征象，综合分析，可对肺空洞性病变做出比较正确的评价。

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