施今墨应用发酵中药临证经验探析
[摘要] 本文对施今墨38例病案中发酵中药的使用情况进行统计分析，并探析了其对发酵中药的用法和配伍特点。发酵作为一种传统的中药加工炮制方法，可以提高有效成分提取率，产生新化合物而优化分解，促进药物吸收与利用，并可减毒增效。淡豆豉、半夏曲、建神曲、沉香曲、炒红曲、霞天曲等6种发酵中药在施今墨病案中应用广泛，并与不同中药组成药对，积极运用于呼吸、消化、心血管等各类病例中，疗效肯定，值得继承发展。
[关键词] 施今墨；发酵；中药；经验
[中图分类号] R28 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（a）-0102-04
[Abstract] This paper analyzes the use of fermented Chinese medicine in 38 cases of Shi Jinmo"s medical records， and investigates the usage and concerted application characteristics of the fermented Chinese medicine. As a processing method of traditional Chinese medicine， fermentation can improve the extraction ratio of effective constituents， come into new compound and optimize decomposition， promote drug absorption and utilization， and it also can decrease toxicity and increase efficacy. Semen Sojae Praeparatum， Rhizoma Pinelliae Fermentata， Fujian medicated leaven， Chinese eaglewood leaven， saute red yeast rice， Xiatian leaven 6 kinds of fermented traditional Chinese medicine are widely used in Shi Jinmo′s medical records， which are made couplet medicines with different Chinese herbal medicines to treat respiratory and digestive， cardiovascular and other types of cases positively， the curative effect is definite， and it is worthy of inheritance and development.
[Key words] Shi Jinmo； Fermentation； Chinese medicine； Experience
施今墨（1881～1969年），京城四大名醫之一，浙江萧山人。自幼承训，刻苦攻读，发奋为医，从事中医工作60余年，博览医籍，古今中西无不搜求，遍游全国，寒热燥湿实地体验，医理通彻，实践丰富，疗效卓著。在临床用药上，强调有是证，用是药，临证如临阵，用药如用兵。必须明辨证候，详慎组方，灵活用药。施今墨善于组方，精于配伍，尤善于双药合用，世称施氏药对[1]。而对于传统发酵中药，如淡豆豉、半夏曲、神曲等，施今墨应用非常广泛，值得深入探析研究。
1 发酵中药应用情况统计
施今墨存世医案集主要为《祝选施今墨医案》《施今墨临床经验集》，其门生吕景山从中精选132例病案，著成《施今墨医案解读》。对该书中病案进行统计表明，施今墨共有38例病案使用了发酵中药，占总病案数的近1/3；其中许多病案中共用或合用发酵中药，总频次为53次。所用发酵中药包括淡豆豉、半夏曲、建神曲、沉香曲、炒红曲、霞天曲等，其中半夏曲出现频次最多，为23次；淡豆豉为13次，建神曲为10次，沉香曲、炒红曲、霞天曲分别为3、2、2次。
2 淡豆豉的应用
淡豆豉一名始于《本草汇言》中记载，在《伤寒论》中称之为香豉，《名医别录》称之为豉，而《本草纲目》则为淡豉、大豆豉[2]。淡豆豉是由大豆发酵而成。其制法一，于夏季将黑豆蒸熟摊于席上，盖之以桑叶、鲜青篙，发酵颜色变黄后去桑叶及青篙，再置入瓮内，注入清水，封口露天晒二十余日，取出晒干备用。其制法二，称百斤大豆，加苏叶2 kg、麻黄2 kg，以水浸汁，煮透大豆，煮干药汁，置竹匾上，晒干至八成，于夏季三日，冬季五日，将其在大坛内充分发酵，反复晒干蒸透3次，然后收存备用。淡豆豉可发散表邪、透邪外达，清热解毒，利水活血，散郁除烦，用于四时感冒、热病缠绵、胸中烦闷、虚烦不眠等症。现代研究则表明[3-4]，淡豆豉对肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌、乳杆菌、产气荚膜梭菌和脆弱拟杆菌6种人体肠道常住菌，具有不同程度的调节作用。
淡豆豉在施今墨的临证病案中，广泛用于外感感冒的风寒外袭案、半表半里案、热入血室案、流行感冒案、温邪内伏案、暑湿案、瘟毒发颐案，呼吸系统疾病的风热咳嗽案，消化系统疾病的湿热痢案、食积兼外感痢疾案，泌尿系统疾病的急性肾炎水肿案，神经系统疾病的脑出血中脏腑案，及皮肤疾病的湿热久蕴感受风邪案。
施今墨曾专述论外感病证治。风寒感冒者，以恶寒重、发热轻、头身酸楚疼痛、脉浮紧或弦紧为主证，往往有明显的受凉病史。此为寒邪袭表、营卫不和所致。治以辛温解表、宣肺散寒。药用荆、防为宜；若用重剂，则为麻、桂；若再轻剂，可用葱、豉。外感风寒表虚证者，则用桂、芍[5]。其中临证用葱白、淡豆豉者，出自《肘后方》葱豉汤。葱白辛温，归肺、胃经，可以发汗解表，散寒通阳，解毒散结。该药升多降少，入肺宣散，可发汗解肌，能通上下之阳；而淡豆豉气味俱降，二药合用，升降相依，直通上下左右，发汗解表，通阳散寒祛邪，可代麻黄汤之用。淡豆豉之于外感风热及风温初起者，见发热头痛之证，则多配伍薄菏、荆芥、牛蒡子等，如常用方银翘散。
审表里者，目的是清解双用，一清一解结合。其中，解表清里、散郁除烦者，药用栀、豉；祛风清热，尤对昼凉暮热久久不退者，药用薄荷、生石膏；祛寒清热，用于治疗寒包火，即外感风寒、内有郁热者，药用荆芥、黄芩。而临证用栀子、淡豆豉者，则出自张仲景《伤寒论》栀子豉汤。栀子苦寒，归心、肺、胃、三焦经，功效泻火除烦，清热利湿，凉血解毒，能解三焦郁火。淡豆豉则因经苏叶、麻黄煮水浸制，有发汗透邪、开解腠理之功，亦可除郁烦[6]。二药合用，一清一解，发汗解肌，宣透表邪，清泄里热，解郁除烦。已有研究表明，淡豆豉与栀子配伍，还可以降低栀子的肝脏毒性[7]。施今墨治身发寒热20余天患者，倦怠无力，不思饮食，小便黄少，舌红苔薄黄，脉弦数。用和表里、清内热、通利水道治之，方用达原饮、柴胡桂枝汤合栀子豉汤化裁治之，取得良好效果。
另外，淡豆豉亦常与杏仁伍用。杏仁苦，微温，归肺、大肠经，功效止咳平喘，润肠通便，有苦泄降气之功。淡豆豉气味俱降，祛风散热，下气利水，除烦散郁。杏仁宣降，豆豉散降，二药合用，可解表透邪，止咳平喘。对外感表证者，无论寒、热，有咽痒之症者均可选用；同时对温热之邪在表郁肺，证见发热、咽痒、胸闷咳嗽者，亦可使用。
3 半夏曲的应用
半夏曲为半夏加面粉、姜汁等制成的曲剂，味苦、辛，性平，可燥湿祛痰、和胃止呕、消食化积、宽中下气、散痞除满，主治脾胃不健、運化失常，临证所见食欲不振、消化不良、心下痞满、湿痰咳嗽、痰多清稀等症[8]。半夏曲始记于《太平惠民和剂局方》和《小儿药证直诀》，其处方为半夏和生姜；《韩氏医通》《本草求真》《炮炙全书》等所记处方为半夏、生姜和白矾，至《本草纲目》则记载了半夏曲可化痰湿、消食滞，扩展了其功效。而近代制半夏曲时多加入面粉和六神曲，以强化其消食健脾功能[9-10]。
半夏曲在施今墨的临证病案中，广泛用于各系统疾病，如呼吸系统疾病的慢性支气管炎咳嗽案、大叶性肺炎肺胀案、肺脓肿肺痈案、支气管扩张肺痈案、支气管哮喘案、浸润型肺结核肺痨案，消化系统疾病的食管狭窄积滞气逆案、脘胁胀痛肝胃不和案、消化性溃疡的寒湿困脾案、中焦郁结案、胃下垂脾胃两虚案、肠结核的气虚表里不和案、病毒性肝炎黄疸案、肝硬化案，心血管系统疾病的虚性高血压案、低血压眩晕案、肺心病案，妇科的妊娠恶阻案、不孕案，及皮肤疾病的积滞内停感受风邪案。临证中，施今墨常用半夏曲与它药配伍应用，疗效尤显。
半夏曲与旋覆花同用。其中半夏曲健脾和胃，燥湿化痰；旋覆花则消痰行水，降气止呕，下气平喘[11]。二药伍用，一燥一降，能够和胃降逆，祛稀痰，止咳嗽。临床主治痰湿壅滞，咳嗽气逆，咳吐稀痰，吐之不易者；或心肺结气，胁下虚满，胸中结痰，痞坚噫气，头晕目眩者。另外，亦可用于渗出性胸膜炎诸症。
半夏曲与天竺黄同用。其中半夏曲亦发挥燥湿化痰、健脾和胃作用，而天竺黄清热豁痰，凉心定惊。二药一清一燥，相互促进，清热除湿、化痰止咳。可用于湿热内蕴，咳嗽吐痰，胸闷胸痛等；或痰热为患，惊痛抽搐；或痰涎壅盛、中风失音。尤其对小儿痰热交炽，消化不良最为适宜。
半夏曲与瓦楞子同用。瓦楞子咸平，归肺、胃、肝经，功效消痰化瘀，软坚散结，其善走血分，能去一切痰积、血积、气块，可破癥痂，攻瘰疬。另外，还能祛瘀散结、止痛、制酸。半夏曲与瓦楞子二药一燥一化，一降一清，止酸和胃、散结健脾、止痛消胀[12]，对各种胃病，凡胃酸过多、嗳腐吞酸者，均宜使用。另外，瓦楞子煅后入药，能够阻止胆汁反流入胃，保护胃黏膜屏障，促进胃中酸碱平衡。
4 霞天曲的应用
霞天曲可以说是半夏曲的特殊品种，《饮片新参》记载其健胃化痰，消宿饮痰核。《本草备要》始载霞天曲，是以霞天膏为主药与半夏等药物合而制成的曲剂。霞天膏即黄牛肉膏，其主要功效为健脾益胃。对于霞天曲的制法，《本草备要》记载：黄牛肉煎汁炼膏和半夏末为曲，草盖7日，待生黄衣，晒干，悬挂风处，愈久愈良。治沉疴痼疾，功效最烈。霞天曲的现代制作方法：取制半夏4.5 kg、焦白术4.5 kg、茯苓4.5 kg、党参6 kg、陈皮2.75 kg、炙甘草2.75 kg、霞天膏6 kg，为曲而成。临床主要用于脾胃虚弱、消化不良，因湿痰过多或体肥痰多而致大便易溏者，尤为适宜。由此可以看出，霞天曲的功效与半夏曲还是有明显区别的。故此，君臣佐使的中药配伍原则，也体现在各种曲类的功效上，最终由整体处方功能而实现[13]。施今墨在肠结核气虚表里不和案和慢性胃炎案中，将霞天曲与半夏曲或鸡内金、麦芽同用，使其健脾胃、化痰饮、补虚袪邪作用更加明显。
5 建神曲的应用
建神曲名称由神曲而来。神曲一名始载于《药性论》，《本草便读》称之谓六神曲的异名。《本草纲目》记载：盖取诸神聚会之日造之，故得神名。我国制造神曲始于北魏，《齐民要术》中记述了神曲的制法。神曲由杏仁泥、赤小豆、辣蓼草、青篙、面粉、苍耳草等药末混合后经发酵而成，含酵母菌、淀粉酶、复合维生素B等成分，有消食化积、健脾和胃等功效[14]。神曲还可炮制加工成炒神曲、麸炒神曲、焦神曲。生神曲健脾开胃，并有发散作用；麸炒后以醒脾和胃为主，用于食积不化、脘腹胀满、不思饮食、肠鸣泄泻等；炒焦后消食化积力强，以治食积泄泻为主。建神曲一名始载于《纲目拾遗》，《纲目拾遗》称之为百草曲，《药性考》则称之谓泉州神曲[15-16]，亦有范志曲、老范志神曲等异名。系六神曲加厚朴、槟榔、檀香、木香、丁香、沉香、香附等芳香理气药，葛根、麻黄、荆芥、紫苏等透邪解表药，茯苓、茅术、泽泻、木通等通利水道药，木瓜、豆蔻、肉果、草果等温胃健脾药，陈皮、青皮、半夏、莱菔子、白芥子、苏子等降气化痰药，山楂、麦芽、谷芽等健胃消食药共40余种而制成，其主要功效为健脾和胃、消食和中，可用于治疗感冒风寒、食滞胸闷等症[17]。
施今墨临证中，常用于外感病的暑风案，消化系统疾病的食管狭窄积滞气逆案、消化性溃疡的肝肾两虚案、胃下垂脾胃两虚案、急性肠炎案、痢疾食积兼外感案、病毒性肝炎黄疸案、肝硬化案，心血管系统疾病的低血压眩晕案，心肾不交失眠案。施今墨常将建神曲与半夏曲同用，临床主要用于脾胃虚弱、健运无权者，症见食欲不振、胃中嘈杂、嗳气呕逆、心下逆满、脘腹胀痛、消化不良等[18]。如治62岁老年女性患者夏季暑风案，证见周身酸楚，乏力头晕，发热自汗，口干不欲饮，恶心不思食，舌淡苔薄白，脉濡数。治以清暑热、祛风邪，药用藿香、佩兰，桑叶、枝，苇根、芦根，芩、连等，更用建神曲、半夏曲各6 g，布包同煎，充分发挥二药共用的健脾和胃、降逆和中、除满消食、快膈理气等功效。
6 沉香曲的应用
沉香曲一名载于《饮片新参》，由沉香、木香、檀香、藿香、厚朴等20余种中药组成。炮制时，将诸药共研细末后，与比例为20%～25%的面糊充分拌搅和匀，制成小块备用[19]。沉香曲功效疏表化滞，疏肝和胃。《饮片新参》谓之理脾胃气，止痛泻，消胀满，用于治疗肝胃气滞、胸闷脘胀、胁肋作痛、呕吐吞酸等症。
沉香曲在施今墨的临证病案中，被用于脘胁胀痛肝胃不和案、消化性溃疡的寒湿困脾案、中焦郁结案。临证常与半夏曲同用，二药合用可明显增强健脾燥湿、疏肝和胃、化滞消胀、行气止痛之效果，临床主治脾胃不健、消化不良、脘腹胀痛、气机不畅等症[20]。如在中焦郁结之胃脘痛病案中，患者病史半年余，时续不止，食后稍止，复又发作，确诊为消化性溃疡。施今墨认为郁结中焦，腑气不行，逆上而痛，治宜甘酸和阴，润燥和胃，健脾消导。药用芍药甘草汤为主，佐以化瘀润燥，行气止痛。方中用沉香曲与半夏曲各6 g，布包同煎，取其止呕和胃、疏肝化滞、行气消胀、下气宽中、化痰燥湿、散结消痞之功。
施今墨认为，半夏曲、建神曲合用，重在健脾和中；半夏曲、沉香曲合用，重在健脾消胀。二者均可治疗脾胃虚弱、健运无权、消化不良等症，但用时须注意区分。
7 红曲的应用
红曲一名载于元代《饮膳正要》，又有《天工开物》的丹曲、《摘元方》的赤曲等异名。《本草纲目》云：红曲，本草不载，法出近世，亦奇术也。其法：白粳米入曲母，其米鲜红可爱。未过心者不甚佳，入药以陈久者良。称其治女人血气痛，及产后恶血不尽，擂酒饮之，良。《本草经疏》则称红曲，消食健脾胃与神曲相同，而活血和伤，惟红曲为能，故治血痢尤为要药。由此可见，红曲为曲霉科真菌紫色红曲霉寄生在粳米上而成的红曲米[21-22]，因其色红，故称之为红曲。本品无毒，味甘性温，入肝、脾与大肠经。红曲既能健脾和胃，助消化，消食积，又能活血化瘀，临床用于治疗食积饱胀、消化不良、脘腹疼痛、下利水谷、赤白痢疾，又可用于妇女气血不和、产后恶露不净、瘀滞腹痛等症。
施今墨在外感兼食积下痢案中，与车前子同用。其中红曲健脾燥湿，和胃消食，活血化瘀；车前子甘寒，归肾、肝、肺经，可利水通淋，止泻，利小便以实大便。二药合用，可和胃止痢、行水消胀，主治脾胃失健、饮食不节、湿热下痢、里急后重、小便不利等症，亦用于慢性结肠炎治疗。在脾虚便血案中，患者为25岁青年女性，因产后调摄不当，大便溏泻4月余，近1月来出现血便。施今墨认为患者为脾虚之象，肠络受损，以健脾止血固肠法治之，药用四君子汤、赤石脂禹余粮丸、左金丸化裁，并本着血见黑则止之意，先后用苍术炭、白术炭、木耳炭、柿饼炭、黒升麻、芥穗炭等，并以炒红曲与血余炭同用，使其各胃消积、健脾祛湿、止血止泻功效更强。其中血余炭为人发加工品，将人发清洗晒干后，在瓷钵内缎烧，退去火气后碾成小块，研为细末入药。血余炭味苦性平，入肝肾经，能止血散瘀，补阴利尿，生肌敛疮，临床治疗吐血、咯血、尿血、便血等各类血证有确切疗效。
施今墨认为，痢疾多为湿热积滞，治疗须清热利湿，消积化滞。炒红曲与车前子合用，则是清利湿热的常用药对，临证若与血余炭、益元散、香附、乌药、左金丸等共用，则疗效更佳。施今墨临证常用炒红曲，以增强其健脾消食、活血化瘀之功。
8 小结
发酵是一种传统的中药加工炮制方法，在我国具有悠久的历史，不仅改变了煎、煮、熬、炼、蒸、浸的传统工艺，而且可以提高药效，改变药性[23-24]。现代研究证实，发酵中药可以提高有效成分提取率，并可产生新化合物而优化分解，促进药物吸收与利用，并可减毒增效[25]。现代中药发酵技术的研究应用日益深入，但传统发酵中药的运用方法值得探讨总结。施今墨对发酵中药的临证应用，可为我们提供宝贵的借鉴经验。
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