老年自发性气胸并发症的预防与护理

摘要：老年自发性气胸多继发于肺部原有疾病，临床症状、体征不典型，病情危重，护士应提高对本病的认识，密切观察病情，协助医生早期诊断和治疗，积极预防并发症以及做好病人的心理护理是提高老年自发性气胸治愈率，降低死亡率的关键。

关键词：老年自发性气胸 并发症 护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0139-01

老年自发性气胸多继发于肺或胸膜病变，常见慢性阻塞性肺病或弥漫性肺纤维化疾病并发肺大疱，当肺内压急剧升高时肺大疱破裂，胸膜腔与大气沟通，气流进入胸膜腔形成胸膜腔积气；老年自发性气胸还见于金葡菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起化脓性肺炎并向胸膜腔溃破，即发生脓气胸；肺癌或肺结核空洞侵蚀胸膜时亦可发生气胸。自发性气胸是老年呼吸内科急症，发病突然凶险，医务人员要掌握老年气胸的特点及规律，密切观察细心护理，才能提高老年自发性气胸治愈率。

1 老年自发性气胸临床表现

部分病例起病缓慢，逐渐加重，主要表现为原发病难以解释的呼吸困难加重；部分病例发病没有明确诱因可寻，表现为突然或迅速加重的胸闷和气急；大部分病例以剧烈咳嗽后突发显著的气急、胸闷、心慌及呼吸困难。少数老年病人还可因体育活动、用力排便、喷嚏、负重等原因诱发。胸痛，特别是气胸典型的突发锐痛不多见。其他常见症状有咳嗽、发绀和不能平卧等。咳嗽可以是刺激性干咳，也可因基础病而有咳痰。大量气胸或张力性气胸的临床表现有时酷似肺梗死或心肌梗死，早期即可出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心慌、大汗、脸色苍白、烦躁不安；也可在慢性阻塞性肺病基础上诱发呼吸衰竭。少量气胸时体征不明显；肺压缩30%以上时，气管向健侧移位，患侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、心浊音界消失或肝浊音界下移、呼吸音和语颤减弱或消失，这有时易与肺气肿混淆。部分老年患者类似于哮喘样发作，严重呼吸困难的同时肺部可闻哮鸣音。此类患者多系重度肺气肿、肺功能不全，又有胸膜粘连而多房分隔。这类病人在气胸引流后气急和哮鸣音迅速消失。

2 护理中应注意的问题

凡原有肺部疾病的老年患者，在原有咳喘的情况下，突然出现呼吸困难或原有呼吸困难加重，或伴有剧烈胸痛，大汗，脉搏加快，血压升高，迅速加重的紫绀，神情紧张，烦躁不安，经吸氧、使用解痉剂、皮质激素均不能缓解症状者，应高度警惕气胸。此为抢救成功的关键。在胸穿抽气效果不理想时要及时行胸腔闭式引流，认真做好胸腔闭式引流管的护理。胸腔闭式引流水封瓶长玻璃管侵入水面下3-4cm，密切观察管内气体溢出和管内水柱波动情况，结合病情分析当管无气体溢出,管内的水柱随呼吸动作上下波动，病人症状缓解且稳定，胸透肺已全部复张可夹管观察24-48小时无异常即可拔管。当水封瓶管内仍有少许或完全无气泡溢出，而病人症状无缓解，可能是导管部分或全部堵塞，应立即检查导管是否有折叠，扭曲，漏气，移位或脱出胸膜腔，如引流管未脱出可适当调整方向，或将引流管略向外牵拉，以消除部分复张肺组织的阻塞，根据病情挤压引流管是否被血块，脓液阻塞，如经上述处理无效应立即报告医生处理。如经过1-2周胸腔闭式引流，虽已无气体溢出但胸透肺未复张或水封管有大量气泡溢出，但病人症状无缓解且有皮下气肿并逐渐加重时，可采用持续性或间歇性负压吸引，吸引时防止负压过大，调节瓶内的压力调节管应入水面下10-20厘米，然后按水柱深度来调节抽吸的负压，当抽吸负压大于此限时，大气压由压力调节管进入调节瓶，以避免肺组织损伤。对慢性气胸肺功能又差的患者，应避免一次大量抽气以防复张性肺气肿。

3 预防与处理并发症 

老年气胸病人原肺功能差，代偿功能低下，加之肺萎缩致肺泡通气不足而出现低氧血症和二氧化碳潴留，造成呼吸衰竭，针对以上原因除有效地排气减压治疗外，应结合血氧饱和度和动脉血氧分压进行合理氧疗，加速气胸吸收，促进肺复张。警惕肺性脑病，当病人缺氧、二氧化碳潴留而出现失眠、烦躁不安、精神错乱等症状时，绝不可使用安眠药或镇静剂加重二氧化碳对呼吸的抑制作用。积极纠正电解质紊乱，有休克时抗休克治疗。老年自发性气胸复发率高，其中近70%在半年内复发，并可多次复发，尤其是仅给予一般疗法或穿刺排气者，胸膜粘连术复发率低^［1］。老年气胸的病死率远高于中青年。病死率与肺压缩程度成正比，高龄、基础病变严重、张力性气胸及有合并症者预后险恶。老年气胸由于基础病变的缘故，往往肺压缩比例不大即出现严重的呼吸困难，是否及时施行闭式引流将大大影响预后。老年气胸预防的关键是积极防治原发疾病，特别是慢性阻塞性肺病和呼吸道感染。对于有肺大疱的老人、尤其是有气胸病史者应保持大便通畅，避免接触呼吸道刺激物，避免劳累和负重，反复发生气胸者胸膜粘连术是防止再发的主要方法。

4 老年自发性气胸有时须与下列两种疾病相鉴别

继发于慢性阻塞性肺病的闭合性气胸，有时甚至是开放性气胸常被误认为慢性阻塞性肺病加重期。气胸患者气促突出，并多为突然发生或进行性加重，而咳嗽、咳痰则相应较轻；慢性阻塞性肺病加重期常以气候变化为诱因，以上感为先导，突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。积气征是局限或单侧的，两侧不对称，而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的；新出现的气管移位更是气胸有力佐证。x线检查及必要时的人工气胸机诊断性穿刺并测压更可帮助确诊。少量或局限性气胸有时需与肺大疱相鉴别。肺大疱发生发展非常缓慢，临床表现一般比较稳定；x线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影，复习比较往昔胸片病灶变化不大；诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。

参考文献

［1］ 黄念秋，吴善.现代老年呼吸病学［M］.北京:人民军医出版社,2009：6,62-66

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