食管癌患者放射性肺损伤预测因素分析及其与COPD的相关性研究

计划系统，根据食道钡餐造影，纤维食道镜检查结果以及CT图像，在计划系统进行原发灶实体肿瘤靶区GTV和纵膈内转移淋巴结GTVn的勾画。采用ELEKTA precise直线加速器6MV-X线实施放射治疗，所有患者均为5野共面照射，单次剂量200 cGy，靶区95%PTV体积剂量为60 Gy/30f，均行单独放疗。

1.3 COPD的GOLD分级方法  基于舒张后的FEV1值，Ⅰ级（轻度）：FEV1≥80%预计值;Ⅱ级（中度）：50%≤FEV1<80%预计值;Ⅲ级（重度）：30%≤FEV1<50%预计值;Ⅳ级（极重度）：FEV1<30%预计值[6]。

1.4 RILI评价标准  按NCI CTC 3.0标准评价：0级：无明显变化;1级：无明显呼吸道症状，有影像学表现;2级：持续咳嗽、胸闷、喘憋，需用麻醉性镇咳药止咳，但未影响日常生活;3级：严重咳嗽，麻醉性镇咳药止咳无效，严重影响正常生活;4级：呼吸功能不全，需辅助通气维持生命体征，危及生命;5级：严重放射性肺炎，导致患者死亡。

1.5统计学方法  将收集的数据录入数据库，采用 SPSS 16.0 统计软件进行数据的统计分析，计数资料以（%）表示，组间比较采用？字2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1 RILI与临床因素的相关性分析  0、1、2、3、4、5级RILI发生率分别为38.49%（102/265）、38.11%（101/265）、17.74%（47/265）、5.28%（14/265）、0.38%（1/265）、0，其中1例发生了RILI 4级的患者患有COPD及严重的间质性肺疾病。另外，265例患者中有12例患有不同程度的间质性肺疾病，3例轻度间质性疾病患者，2例未发生RILI，1例发生1级RILI，9例（75.00%）发生3级以上的RILI。男性患者、无手术史、CTV>5 mm及T3～T4期患者在SBRT治疗后出现RILI的发生率均不同程度高于女性患者、有手术史者、CTV<5 mm及T1～T2期患者，但差异无统计学意义（P均>0.05），说明性别、手术史、肿瘤分期及CTV与RILI无相关性;发生RILI≥1级的相关因素有年龄、总剂量、V20、GOLD分级（P均<0.05），见表1。

2.2 RILI与COPD的相关性分析  GOLD分级为0级（表示未发生RILI）时0级RILI的发生率为30.22%（42/139），GOLD分级为Ⅰ～Ⅱ级时0级RILI的发生率为42.31%（33/78），GOLD分级为Ⅲ～Ⅳ级时0级RILI的发生率为54.17%（26/48），相对于无COPD组及轻中度COPD组患者，重度及极重度COPD组患者的0级RILI的发生率为54.17%，高于轻中度COPD组（42.31%）及无COPD组（30.22%），见图1。

3讨论

肺是对辐射较敏感的器官之一，RILI是胸部放疗不可避免的毒副作用[7]，其病理变化主要是微血管结构损伤导致毛细血管充血和血栓形成。病变进一步发展后，富含蛋白的液体渗出血管进入间质，并且通过损伤的肺泡上皮进入肺泡，属于无菌性肺部炎癥[8]。

本研究表明，重度COPD患者0级RILI较正常或者轻度COPD患者发生率高，即相对正常肺功能或者轻度COPD患者，重度COPD患者的发生RILI的程度较轻，Kimura T等[9]发现，肺气肿越严重，RP发生率越低;Takeda A等[10]也发现，合并 COPD 患者发生 RILI 比未合并者轻。这可能与COPD 患者肺部含气量增加，受照射的正常肺体积减少有关，RILI 发生率随之降低。说明COPD并不是放疗的禁忌证，这些患者能短时间内可以接受SBRT治疗，尽管如此，在行SBRT之前，仍应仔细检查患者的肺功能、肺气肿程度，并充分评估SBRT的作用和毒性。此外，放射性肺纤维化多发生在SBRT后期，它可以引起严重的肺毒性反应[11，12]。因此，应进一步长期随访分析患者肺功能，这对于随时调整患者的SBRT治疗方案也有一定的意义。

国外相关文献表明，影像上表现为间质性肺疾病的患者，血清KL-6和表面活性剂蛋白D也与4～5级以上的RILI有关[13，14]，国内也研究表明[15]，CT影像上表现为肺部间质性疾病的患者，多发生4～5级的RILI，王志勇[16]发现合并间质性肺炎的患者中3～5级RILI的发生率极高，本次研究中有12例患者合并有间质性肺炎，有9例（75.00%）发生3级以上的RILI，与文献报道基本一致。因此，对患者进行SBRT治疗之前应常规行CT扫描，检查患者是否患者肺部间质性疾病，若患者患有肺间质性疾病，临床医师应综合评估是否行SBRT治疗。

综上所述，年龄越大、总剂量越高、GOLD分级较低的患者更容易发生RILI，患有间质性肺疾病的患者多发生3级以上的RILI，COPD是RILI的负性相关预测因素，意味着虽然重度COPD患者短期内仍可行SBRT治疗，但是需要进一步随访患者肺功能，并对其进行定量分析确定SBRT的耐受性，综合各个方面的因素来考虑是否继续行SBRT治疗。对于准备行SBRT治疗的患者，应考虑以上几方面的因素，提高对RILI的认识，使食管癌放疗更趋于合理化，减轻放疗副作用，真正的提高患者的生存质量，达到提高肿瘤控制率的目的。

参考文献：

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收稿日期：2019-4-28;修回日期：2019-5-8

编辑/成森

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