静脉溶栓治疗心肌梗死的临床特点及护理

急性心肌梗死（AMI）在起病6h内使用静脉溶栓疗法使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，使坏死范围缩小。在临床上已得到印证，并已广泛地进行应用。所以掌握心梗的发病和进展规律，以及溶栓护理等，对提高病情观察的预见性和准确性是非常重要的。

1.资料与方法

2002年2月～2005年2月我科共收急性心梗患者36例，符合溶栓条件者给予国产尿激酶溶栓。其中男19例，女17例；年龄32～69岁，平均年龄61.3岁；其中急性前侧壁心梗28例，下后壁心梗4例，急性心内膜下心梗4例。所有患者入院后即入进行心电血压监护1周，给予特级护理，心电血压资料以监护仪记录为准，临床症状资料来自护理记录及病例资料统计。

2.溶栓后效果

溶栓3h左右心律失常发生率最高，因与心梗部位有关以频发早搏为常见，发生率最高为前侧壁心梗，下后心梗较低，无Q心梗介于二者之间，前侧壁心梗易出现快速心律失常，与溶栓后再灌注有关，由心室肌细胞本身兴奋性改变引起，而神经张力改变所起的作用较少。传导阻滞（II度I型传导阻滞多见。且在10h左右恢复）与心梗部位有关，是迷走神经张力增高的结果。室速、室颤2种快速心律失常多发生前侧壁心梗，无Q性心梗未出现。溶栓后临床症状与心梗部位有关，低血压状态发生率较低，与透壁心梗相比差异显著，梗死后心绞痛则相反，无Q性心梗发生率最高，这可能是因为坏死区保留了较多量的残存心肌，此心肌多处于缺血状态，除增加了心电的不稳定性之外，亦可造成梗死后心绞痛发生率高。泵衰竭多发生于前侧壁心梗，从血运分布上看，左室前、侧壁所含心肌量大，溶栓后再灌注损伤使部分心肌产生顿抑现象。顿抑心肌失去收缩功能，是产生AMI后泵衰竭的主要原因。胃肠道症状与心梗部位差异显著，下、后心梗发生率较高。这可能与迷走神经传入纤维的感受器几乎全部位于心脏后、下壁表面有关。

3.护理对策

有预见性地观察心电示波变化，准确提出护理问题。溶栓后24h内心律失常发生率较高，尤其在溶栓后3h左右发生率更高，以室性、房性早搏等心律失常多见。对前、侧壁心梗患者，警惕快速心律失常的发生，准确区别不同性质的快速心律失常，对于频发早搏及短阵室速，及时应用利多卡因等药物，发生室速、室颤时，及时给予电复率。对于下后壁心梗患者，警惕缓慢型心律失常的发生，尤其夜间，因为睡眠时迷走神经张力增高，心率更慢，必要时给予异丙肾上腺素或654—2等药物，床旁备好临时人工心脏起搏器。AMI患者溶栓后，护士应把潜在并发症、心律失常和出血作为主要的护理问题给予关注，同时还要根据病情提出疼痛、心输出量减少、生活自理缺陷、知识缺乏等相关的护理问题，并要注意护理问题及护理措施的动态性。随时了解患者的不适主诉及精神状态变化，嘱患者绝对卧床休息，保持情绪稳定。

注意观察临床症状，准确鉴别各种临床征象。CCU护士注意观察及鉴别心梗溶栓患者的各种临床症状。如AMI患者1周内低血压发生率较高，对单纯低血压状态，注意血压监控，一般不必药物治疗；当血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。对于心梗溶栓伴有心衰的患者“心输出量减少”应作为主要问题给予提出，注意减轻心脏的前后负荷，为患者选择适当的体位，观察心衰的症状。胃肠道方面的症状较多见，在发病早期、特别是当疼痛剧烈时常发生恶心、呕吐，对于这种“非心脏症状”，CCU护士应格外注意。

运用现代护理观念，分阶段实施健康教育。现代护理应充分体现“以人为本”的原则，既重视躯体疾病，又不能忽略患者的心理状态。AMI溶栓1周内多处于加强自身防护和回避现实状态，责任护士应每日对患者进行评估，了解患者病情及心理状态，选择适宜的时机，用通俗易懂的语言，讲解冠心病的常识、引起冠心病的各种危险因素、所服药物和治疗方法、如何配合治疗等。让患者循序渐进地掌握一定的疾病知识，以最大限度地配合治疗，对早日康复具有积极意义。

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