一例猝死糖尿病患者给我们的教训
病例回顾
老汤今年72岁，是一位有着二十多年糖尿病病史的患者，最近心电图检查被发现有轻度心肌缺血。由于是“轻度”缺血，加之自我感觉良好，老汤就没有过多地关注自己的心血管问题，更不服用任何治疗心脏病的药物。某个周六，老汤将家里破损的凳子、椅子做了修理。晚上老伴为了慰劳老汤，准备了丰盛的晚餐。老汤喝酒、吃菜，情绪很好。哪知半夜时分，已经深睡了的老汤突然大喊一声。老伴顿时惊醒，发现老汤已经没有了呼吸心跳，离开了人间。
病例讨论
老汤这种情况就是我们通常所说的心脏猝死。糖尿病患者，尤其是病程长、心血管危险因素多、糖尿病并发症多的患者特别容易发生这类猝死，也特别容易发生无痛性心肌梗死。
约有20%～40%的糖尿病患者合并有自主神经病变，尤其是心血管自主神经病变。这种神经病变可引起糖尿病无痛性心肌梗死和猝死，是糖尿病患者病死率增加的重要原因。没有糖尿病的冠心病患者一旦出现心肌严重缺血，会感到胸痛、憋气等，出现临床上所谓的心绞痛。这种心绞痛迫使患者停止活动，从而缓解了心肌缺血的症状。但糖尿病患者由于神经病变，造成了对这种心肌缺血引起的痛觉缺失，因此当心肌缺血严重时，患者依然没有感觉到疾病的严重性，以致于最终导致心肌梗死甚至死亡。
死因分析
1 由于老汤长期的糖尿病病史，加上心肌缺血，实际上心电图上的轻度缺血未必就是“轻度”，可以是严重缺血而在心电图上没有表现出来，也可以是心肌缺血表现为时轻时重，在心电图上只是表现为“轻度”。老汤当晚进餐较多，饱餐可以使血流涌向胃肠道，心肌的供血相对减少。饮酒可以使人深睡，深度睡眠时，血流缓慢，心肌供血也会减少。
2 心脏自主神经病变可以引起心脏电活动的不稳定，促发心室颤动。例如，心电图上的QT间期表示心室去极化开始至复极化结束之间的时间，QT间期的异常代表交感神经功能对心脏去极化和复极化的影响结果。多项研究证实，糖尿病患者的自主神经病变及校正QT间期的延长与T波改变都导致了其心电不稳定性，从而增加了心律失常及心源性猝死的发生率。
最近，我们分析了3 426例2型糖尿病患者的心电图，其中37%的患者合并有QTc延长，而且这部分患者合并有更多、更严重、多种心血管危险因素。心脏交感神经受损的突出表现是体位性低血压，即患者由卧位直立时收缩压下降≥30 mm Hg和/或舒张压下降≥20 mm Hg。合并体位性低血压的患者更容易发生心血管事件，长期随访的病死率高。
通过不同运动量进行观察，糖尿病患者心血管自主神经功能愈差，心脏功能下降及全身血管和心率反应异常愈显著。心脏自主神经病变患者往往并有心脏血管和心肌病变，心功能下降，在低血糖、服用β受体阻滞剂、补液、饱餐、吸烟和疲劳等因素诱发下，易发生心力衰竭。
警惕无痛性心肌缺血
对缺血性疼痛的感觉下降可影响心肌缺血或梗死的及时识别，甚至延误治疗。国外学者曾对糖尿病和非糖尿病患者行冠状动脉造影，发现这些患者的左心室功能和冠状动脉病变的严重度是相似的，均有运动时的缺血。总计有16人运动时无心绞痛，其中10人为糖尿病患者。将无痛性心肌缺血组（16例）与运动时有心绞痛组（36例）比较，发现无痛性心肌缺血组有明显的自主神经损伤。自主神经功能损伤仅见于糖尿病合并无痛性心肌缺血的患者，而不发生于无糖尿病的无痛性心肌缺血患者。合并心脏自主神经病变的糖尿病患者也可以有痛性心肌梗死。糖尿病患者合并胸痛应被考虑有心肌缺血，除非已经找到其他引起胸痛的明确原因。但同样重要的是，不能解释的疲乏、迷糊、倦怠、浮肿、恶心和呕吐、出汗、心律紊乱、咳嗽、咳血痰或呼吸困难均可提示患者有无痛性心肌梗死的可能性。更严重者可以发生猝死。
糖尿病合并心肌梗死预后差，急性期病死率高，心律失常、猝死、心力衰竭的发生率均明显高于对照者，这些与自主神经病变均有关。糖尿病心脏自主神经病变患者发生心肌梗死时血糖控制更重要，也更困难。发病时血糖愈高，预后愈差。低血糖又是心肌梗死的诱因或加重病情的因素，糖尿病自主神经病变患者易发生无症状性低血糖。因而需要对这些患者加强血糖监测。
神经病变所致心梗或猝死的预防
1 要加强对这类并发症的认识。对于病程长、合并其他糖尿病并发症的患者，需要高度警惕，进行心脏自主神经功能检查，至少应该检查标准的心电图和卧、立位血压；对于心率持续超过90次/min、卧位起立后收缩压下降超过20 mm Hg，在没有明确的引起心动过速和体位性低血压原因时，应该考虑患者有自主神经病变。
2 全面评估心血管危险因素。合并的心血管危险因素越多，患者发生心血管事件的可能性越大。常见的心血管危险因素包括高血压、高血糖、血脂异常（高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、高密度脂蛋白降低、高甘油三酯血症以及混合性血脂异常）、肥胖、高尿酸血症、白蛋白尿以及有心、脑血管病家族史等。对于合并多种心血管危险因素的糖尿病患者，需要加强心血管方面的检查，如标准的12导联心电图、动态心电图、颈动脉内膜到壁层厚度的测定等，必要时需要行冠状动脉CT、核磁造影或减数造影检查，及早发现和治疗冠脉的狭窄或闭塞，避免心肌梗死或猝死。最近，我们对于病程10年以上的合并有血脂异常、吸烟、高血压、肥胖、以往心电图异常、脑血管病、下肢血管病等危险因素（至少两项）的糖尿病患者检查双源64排CT心脏冠脉造影，结果发现这些患者中的大多数均有明显的冠状动脉狭窄，需要进行干预治疗，尽管他们几乎都没有明显的心绞痛症状。这就说明，对于无症状但有心血管危险因素的糖尿病患者，必须高度重视心血管方面的检查，以便及时地发现和治疗心血管异常。
3 病程长、合并多种糖尿病并发症以及多种心血管危险因素的患者需要加强自我保健意识，不可“逞强”去做体力上难以承受的活动或需要爆发力的运动。避免暴饮饱餐，避免在寒冷的气候或炎热的环境下运动。
4 当然，降糖、降压治疗需要个体化的科学治疗。最近的国际多项临床研究提示，对于糖尿病病程长、并发症多的老年患者，过度地降糖治疗会引发低血糖、增加心血管事件率和病死率。