急性冠脉综合征体表心电图与冠状动脉造影相关分析

【摘要】目的通过对ACS患者选择性冠状动脉造影(CAG)结果及体表心电图表现的分析,进一步加深对ACS患者冠状动脉病变程度的认识,为临床医生及早预测病情凶险,采取干预措施提供一定的参考。方法87例行冠状动脉造影的临床诊断ACS患者为研究对象。男62例,女25例,平均年龄(59.86±11.21)岁。根据冠状动脉造影结果,血管的狭窄程度判定如下:<50%为无明显狭窄,≥50%为有意义,50%~75%为轻度狭窄,75%~90%为中度狭窄,90%~99%为重度狭窄,100%为完全闭塞。病变部位分为左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠脉(RCA)。根据受累血管的支数分单支、双支和多支病变。结果前壁﹑前间壁﹑广泛前壁及侧壁缺血的罪犯血管为LAD;侧壁缺血的罪犯血管除LAD外,还有LCX;下壁缺血者,其罪犯血管主要为RCA,少部分为LCX,极少部分为LAD。下壁及右室同时缺血者,高度提示RCA病变。NSTMI组中以双支以上重度病变为主。LM病变存在于广泛ST段下移的UA组中。UA的ST段改变呈多样性,以ST下移和ST无变化为主;ST无变化者,以双支或多支中重度病变为多。结论ECG对ACS单支冠脉病变定位准确率较高。LM病变存在于广泛ST段下移的UA组中。NSTMI多提示多支严重病变。UA心电图STT改变呈多样性,以ST段下移和ST段无变化为多见。心电图正常的UA患者中,除少部分为轻度冠脉狭窄外,多为双支或多支较重病变。

【关键词】急性冠脉综合征;心电图;冠状动脉造影

急性冠脉综合征(ACS)是由于冠状动脉粥样斑块破裂或内皮损害造成冠状动脉闭塞或严重狭窄,引起冠状动脉血流中断或极度降低及血栓形成,导致心肌缺血、损伤、坏死的一组综合征。该综合征包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。近年来随着选择性冠状动脉造影(CAG)的普遍开展,人们对ACS的认识进一步加深,有关体表心电图检查对相关罪犯血管的定位判断上积累了大量的经验,甚至可以预测病情凶险,指导介入治疗。本研究重点分析和谈讨87例临床诊断为ACS患者的体表心电图与冠状动脉病变之间的关系。

1资料与方法

1.1资料2004年10月至2005年5月大连医科大学临床第二医院87例行冠状动脉造影临床诊断为ACS患者为研究对象作回顾性分析。其中男62例,女25例。平均年龄(59.86±11.21)岁。UA46例(梗死后心绞痛17例),STEMI34例,NSTEMI7例。合并高血压48例,糖尿病17例,同时合并高血压及糖尿病13例,血脂异常19例,吸烟40例。

1.2入选标准

1.2.1临床诊断依据UA符合中华医学会心血管分会制定的不稳定型心绞痛诊断和治疗建议。①临床表现为新近(小于2个月)发生的初发型、恶化性劳累型心绞痛或静息型心绞痛,心肌梗死后24h~1个月内发生的心绞痛;②心电图有心肌缺血表现,ST段下移或下斜型下移≥0.05mV或上抬≥0.1mV或∕和T波倒置≥0.1mV。

1.2.2急性心肌梗死符合中华医学会心血管分会制定的急性心肌梗死诊断和治疗指南,并具备以下标准中的2条:①缺血性胸痛的病史;②心电图的动态演变;③心肌坏死标记物(CK等)的动态改变。心肌坏死标记物中CK、CKMB作为诊断标准至少应是正常上限值的2倍。

1.2.3陈旧心肌梗死根据既往确切的急性心肌梗死病史。

1.3心电图除常规12导联心电图外,根据需要加做V7V9,V3RV5R18导联心电图。

根据相应导联STT改变,定义如下:

以V1V3为前间壁,V1V4为前壁,二者均定义为前壁系统,V7V9为后壁,II,III,aVF为下壁,V3RV5R为右室,V1V5+I.aVL为广泛前壁,I、aVL+V46为侧壁,II、III、aVF+V4V6为下侧壁。

1.4冠状动脉造影采用Judkins方法,由本院心导管室的医师穿刺右桡动脉或右肱动脉将4F或5F左右冠状动脉导管经主动脉至主动脉根部的左右冠状动脉口,手推法注入优维显,左冠脉依次采用常规六个体位;右冠脉造影采用常规两个体位,多体位投照完成选择性冠脉造影。根据CAG结果,评价标准由从事多年导管的医师以肉眼估计每支血管的多角度影像的平均值为该血管的狭窄程度,血管的狭窄程度判定如下:<50%为无明显狭窄,≥50%为有意义,50%~75%为轻度狭窄,75%~90%为中度狭窄,90%~99%为重度狭窄,100%为完全闭塞。病变部位分为左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠脉(RCA)。根据受累血管的支数分单支、双支和多支病变。LAD以第一对角支(D1)之前为近段,LCX以第一钝缘支之前为近段,RCA以锐缘支之前为近段。

1.5统计学方法计量资料均数以均数±标准差(x±s)表示;计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。以上数据采用SPSS10.0软件分析。

2结果

2.1ACS患者体表心电图STT定位与CAG结果的对应关系见表1。

前壁及广泛前壁心肌缺血预测LAD病变的诊断符合率为86.36%,与报道一致;由双支及多支病变致前壁及前间壁缺血者也多以LAD病变为主;少数人前降支可支配部分下壁心肌供血,本组中1例下壁及1例前壁加下壁心肌缺血者应属该种情况。

侧壁心肌除由LCX供血外,也可由LAD供血.本组资料中,1例侧壁缺血由单纯LCX病变引起,2例侧壁缺血由LCX和LAD双支病变所致。

下壁,后壁及右室的缺血主要由RCA病变所致,即使是双支或多支病变,也是以RCA病变为主;单纯下壁心肌缺血也可以由LCX病变所致,本组中有3例LCX病变引起下壁心肌缺血的改变。

3例LM病变均引起较广泛的心肌缺血,而临床诊断均为ST段下移的UA。

心电图正常者中单支病变均2.3UA患者体表心电图STT改变与累及冠状动脉病变数目关系见表3。

UA中ST变化呈多样性,其中以ST下移和ST无变化为主,ST上抬只有6例,占13.04%;在ST无变化的19例中,STT均无变化的有6例,占31.57%,占UA总例数的13.04%,4例为双支和多支病变,占21.06%,占UA总例数的8.7%。

2.4AMI患者梗死相关冠状动脉病变数目情况见表4,采用Fisher扩展检验P=0.013。NSTEMI以双支,多支病变为主,共占85.71%。STEMI则以单支病变为主,占61.76%。

3讨论

对于STEMI,单支病变发生率较高,通过体表心电图定位,判断梗死相关动脉(IRA)的准确率较高。通常前壁,前间壁,广泛前壁及侧壁的IRA多为LAD;部分患者粗大LAD绕过心尖,终止于后室间隔中1/3,也供应部分下壁心肌血液,本组资料中1例下壁缺血及1例前壁加下壁缺血应属此种情况。下壁AMI的IRA多为RCA,有时为LCX,少数为单纯LAD.有作者报道下壁AMI时RCA占87.8%,LCX占12.2%。当下壁合并右室心肌梗死时其IRA几乎均为RCA,本组资料基本符合上述情况。

对于NSTEMI,本组资料显示大多是同时合并双支或多支病变,而且血管的狭窄程度均较重,故其ST段及T波改变大多较广泛,在临床工作中应对这部分患者引起高度重视。

本组资料中,有3例CAG无明显狭窄,其中1例为UA,2例为STEMI。此3例均为男性,40~50岁,2例吸烟。其可能原因考虑为在不稳定斑块基础上继发急性冠脉痉挛或血栓形成。有作者报道认为青年心肌梗死患者,其发病机制多为在急性冠脉痉挛基础上诱发急性血管闭塞或血栓形成,其危险因素首要为吸烟,其次为大量饮酒,低高密度脂蛋白血症,年青女性口服避孕药可增加血栓形成危险青年中应加强健康知识宣教工作,养成良好生活习惯。

UA组ECG变化多以发作时ST段下移为主,笔者的资料显示有6例患者(占13.04%)心绞痛发作时ST段上抬,其中1例CAG为正常,这例患者为年青,43岁,男性,经过使用长效钙拮抗剂好转,未再发作;5例均为冠脉有明显狭窄,其中2例为双支或多支病变,对于这种情况,笔者考虑是在冠脉狭窄基础上出现冠脉痉挛(有报道认为老年65岁以上患者,心绞痛发作时ST段上抬多存在冠脉狭窄,而且狭窄程度较重)。还有部分患者心绞痛发作时ST段无明显变化,共19例,占41.30%,其中多存在双支或多支病变,由此可见ECG对冠心病的诊断有一定局限,需结合临床特点及易患因素来综合分析。分析其原因可能有以下几方面。

3.1在较严重的双支和多支冠脉病变者,在镜面对应的区域,前壁和正后壁,高侧壁和下壁,其都有心肌缺血,这些对应的病变部位,产生的缺血型STT向量方向相反,互相中和抵消,本组中LAD与LCX,LAD与RCA双支病变支持这种情况;另外由于丰富的侧支循环状态下尚可代偿血管狭窄区域的血供,本组中有2例可以看到侧支循环的存在。

3.2UA组中有部分患者病变血管狭窄程度属于轻中度,甚至<50%,这部分患者发病机制可能也与不稳定斑块的继发改变有关。CAG在判断粥样斑块的大小及组成以及管壁的厚度方面存在局限,只能根据充盈缺损来判断斑块及管壁的不规则,而不能观察或判断血管内膜下的组织特征,尤其在血管早期或弥漫性病变时,应用X线血管造影时管壁可能显示为正常[11,12]近年来随着血管内超声(IVUS)的开展则很好地解决了上述的局限。有作者报道,经IVUS检查发现UA患者,脂质斑块,偏心性病变远高于稳定型心绞痛(SA)患者,其自发性内膜撕裂和血栓形成的比例均明显高于SA组[13,14]组织病理学研究证实[15,16]斑块破裂常发生于偏心性富含脂质表面纤维帽较薄的斑块,破裂的斑块常富含脂质和巨噬细胞(泡沫细胞)成分,而钙质,胶原纤维和平滑肌细胞含量较少,脂质斑块多为不稳定斑块。这进一步说明,UA是在不稳定性斑块基础上的一种急性的继发性改变。

4结论

4.1ECG对ST段抬高的AMI罪犯血管判断的符合率较高,且多为单支病变,而对2支以上的多支病变符合率则较低。前壁、广泛前壁及侧壁主要由LAD供血,侧壁也可由LCX供血,下壁、后壁、右室主要由RCA供血,部分下壁也可由LCX供血,少数人下壁部分由LAD供血。

4.2NSTEMI多同时合并双支或多支冠脉病变,而且血管狭窄程度均较重;

4.3LM多引起较大范围的心肌缺血改变。

4.4UA心电图STT改变呈多样性,以ST段下移和ST段无变化为多见。心电图正常的UA患者中,除少部分为轻度冠脉狭窄外,多为双支或多支较重病变使心电向量相互抵消所致;也有部分由于缺血部位为常规心电图的描记盲区以及心电图没有描记到心绞痛发作时的情况;也有部分由于存在丰富的侧支循环。

为轻度狭窄,其余为双支及多支中重度狭窄。

3例CAG正常病例中,1例为ST段上抬的UA,2例为STEMI。

2.2ACS患者冠状动脉罪犯血管狭窄程度分析,见表2。

NSTEMI7例中,4例为重度狭窄占57.14%,3例为闭塞,占42.86%,虽然病例较少,仍可反映出NSTEMI者血管病变程度重。

STEMI的34例中,只有2例冠状动脉没有明显狭窄,其余罪犯血管均为重度狭窄或完全闭塞。

在UA组,罪犯血管狭窄<50%者占8.70%,罪犯血管为轻、中度狭窄者占19.56%,罪犯血管为重度狭窄或完全闭塞者占71.74%。

推荐访问:冠状动脉 造影 体表 心电图 综合征