甲型H1N1流感重症患儿4例临床救治经验总结分析

【摘要】 目的 探讨甲型H1N1流感重症患儿的临床特点及救治体会。方法 回顾性分析2009年11月25至2010年1月5日我院儿科病房诊治的4例甲型H1N1流感重症患儿的临床表现、实验室检查和影像学资料。用咽拭子取呼吸道标本，冰壶保存立即送市疾病预防控制中心病毒室，以实时逆转录核酸扩增聚合酶链反应法(Real-time RT-PCR)检测甲型H1N1流感病毒核酸。结果 4例患儿发病早期均表现为流感样症状，无特异性表现。4例均有发热，轻微咳嗽，肺部炎症体征不明显。2例有咽痛。所有病例均无呕吐腹泻症状。从起病到临床症状加重的时间为2~4 d，表现为呼吸困难。4例均有Ⅰ型呼吸衰竭,采用CPAP面罩无创通气。血常规起病时3例白细胞计数减少，仅1例明显增高。3例起病3~4 d，胸片示一侧肺部片状阴影，2 d后片状阴影大面积融合；1例起病第2天，胸片和肺部CT示左肺上叶肺不张、左中下肺炎、左侧胸腔积液。所有患儿均治愈出院。结论 肥胖是容易发展成重症病例的重要的危险因素之一。5~9岁的患儿容易成为重症病例。提高认识，早期发现、早期诊治是降低甲型H1N1流感重症患儿病死率的关键。

【关键词】

甲型H1N1流感重症;儿童

作者单位：264200青岛大学医学院附属威海医院儿科

甲型H1N1流感重症患儿其进展迅速、病情凶险，死亡风险高。由于尚缺乏设计良好的多中心临床研究作为依据，其疾病规律仍在进一步探索和研究中。现将我科自2009年11月25至2010年1月5日收治的临床病历资料完整的4例甲型H1N1流感重症患儿临床表现和诊治体会总结分析如下，期望能够进一步提高甲型H1N1流感重症患儿的临床救治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 4例患儿中男1例，女3例。年龄5~9岁。3例为肥胖患儿，其中2例为重度肥胖。1例有重度脂肪肝、蛛网膜囊肿。1例10月前患支原体肺炎，已治愈。另2例既往身体健康。发病前均否认甲型H1N1流感患者密切接触史，均未进行甲流疫苗的接种。

1.2 诊断标准 参照中华人民共和国卫生部2009年10月颁布的《甲型H1N1流感诊疗方案(第三版)》，出现以下情况之一者为重症病例：①持续高热＞3 d。②剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛。③呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀。④神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。⑤严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。⑥影像学检查有肺炎征象。⑦肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高。⑧原有基础疾病明显加重。

1.3 检测方法 用咽拭子取呼吸道标本，冰壶保存立即送市疾病预防控制中心病毒室，以Real-time RT-PCR法检测甲型H1N1流感病毒核酸，结果均呈阳性。

2 结果

2.1 临床表现

2.1.1 呼吸系统 4例患儿发病早期均表现为流感样症状，无特异性。4例均有发热，体温38℃左右，流涕，咳嗽，不重，无咳痰，无呼吸困难，肺部炎症体征不明显。2例有咽痛。

从起病到临床症状加重的时间为2~4 d，表现为咳嗽加重，刺激性咳嗽，咳白色粘痰，偶带少许血丝，呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀，鼻翼煽动，三凹征。3例患儿均出现一侧肺呼吸音减低，可闻及中小水泡音，右肺多见，之后1~2 d临床喘憋症状加重，复查胸片示原有片状阴影大面积融合。另外1例患儿发病2 d后就出现左上肺肺泡呼吸音消失，左中下肺呼吸音减低，可闻及中小水泡音，右肺可闻及哮鸣音，肺部X线和肺部CT显示左肺上叶肺不张，左中下肺炎、左侧胸腔积液。4例患儿均存在Ⅰ型呼吸衰竭。PaO2最低37.3 mm Hg, PaCO2基本正常。血氧饱和度最低64.8%。

2.1.2 循环系统 4例患儿均有明显的心率增快，其中1例出现精神欠佳，心音低钝，心电图显示Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联T波低平，心肌酶增高。1例血压下降。

2.1.3 消化系统 1例有肝功能受损，表现为肝脏增大，肝区叩痛，谷丙转氨酶增高，白蛋白减低，无黄疸和消化道出血。均无呕吐腹泻症状,与谢新宝等^［1］的报道一致。

2.1.4 神经系统 2例出现反应迟钝、嗜睡，1例出现烦躁、易激惹。

2.1.5 免疫系统 1例患儿口周单纯疱疹复发，提示机体免疫功能受损。

2.2 实验室检查

2.2.1 血常规 起病时3例白细胞计数减少，均<3.5×109/L,分类以中性粒细胞为主，淋巴细胞减少，仅1例白细胞计数明显增高，16.8×109/L，中性粒细胞明显增多占91%，其3 d后白细胞计数也明显减少，2.9×109/L，分类也以中性粒细胞为主。1例血小板减少63×109/L。

2.2.2 CRP和血沉 3例CRP增高，最高58 mg/L;2例血沉增快，最高34 mm/h.

2.2.3 酶学指标 1例谷丙转氨酶增高，78U/L，血清白蛋白降低34 g/L。1例心肌酶CK增高，243 U/L,CK-MB增高，58 U/L。

2.2.4 肾功能指标 基本正常。

2.2.5 免疫功能 4例均存在细胞免疫功能紊乱，因外源性输入人免疫球蛋白，难以进行评估。

2.2.6 合并感染的证据 1例血支原体抗体IgM阳性，IgG阴性。4例血细菌培养和痰细菌培养未见病原菌生长。

2.3 影像学检查

3例患儿起病3~4 d，胸片示一侧肺部片状阴影，2 d后片状阴影大面积融合，进展迅速；1例患儿起病第2天，胸片和肺部CT显示左肺上叶肺不张，左中下肺炎、左侧胸腔积液。

2.4 机械通气参数

4例均采用持续气道正压(CPAP)面罩无创通气，使用Evita 2 Dura呼吸机，PEEP设置为5~7 mbar，吸入氧浓度(FiO2)41%左右。于机械通气7 d左右顺利撤机。

2.5 其他治疗措施

4例患儿保持半坐位，CPAP面罩无创通气间歇练习鼓腮动作。中成药血必净(50 ml/d)控制严重的全身炎症反应综合征，奥司他韦(达菲)联合抗生素美罗培南抗感染，小剂量的甲泼尼龙［1 mg/(kg•d)］、人丙种免疫球蛋白［400 mg/(kg•d)］阻断炎症反应，沐舒坦300 mg/d持续静脉泵入。合并肺炎支原体感染者联合应用阿奇霉素。

2.6 转归

3例在治疗15 d左右，1例治疗10 d后符合卫生部2009年10月颁布的《甲型H1N1流感诊疗方案(第三版)》的体温正常3 d，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定的出院标准后出院。出院前复查胸片示肺部炎症基本吸收，有肺不张和胸腔积液者其相关的影像学征象消失。

3 讨论

甲型H1N1流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株。甲型H1N1流感患者为主要传染源。主要通过飞沫经呼吸道传播。人群普遍易感。主要表现为流感样症状，大多数患儿病情较轻，少数病例病情严重，进展迅速，病死风险高。因此，早期识别重症病例并积极采取治疗措施是降低病死率的关键。

有关资料显示，＜5岁的儿童，尤其是＜2岁的甲型H1N1流感患儿容易发展成重症。而我们观察到，5~9岁的患儿容易成为重症，与上述报道不一致，可能与年长儿机体免疫反应成熟，对病毒和细菌的全身炎症反应强烈，容易发展成重症，也可能与观察的样本数量少有关，有待进一步观察总结。我们观察到，4例重症患儿中有3例为肥胖者，其中2例为中度肥胖者，提示肥胖是容易发展成重症病例的重要的危险因素之一。可能原因为肥胖者腹部脂肪聚集，腹式呼吸运动减弱，影响膈肌的下移进而影响肺的扩张。

重症病例病情加重多发生在起病后的第2~4天。主要是呼吸系统的症状加重，表现为呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀。影像学检查有肺炎征象。血气分析显示Ⅰ型呼吸衰竭。部分患儿出现神志改变，表现为唤醒困难或反应迟钝、嗜睡、激惹、惊厥等。其中1例患儿起病第2天就出现肺不张、肺炎及胸腔积液，提示病情进展迅速。因此我们主张相对积极的干预措施：①机械通气：注意保持气道通畅，加强气道管理。通常采用鼻导管、面罩等方式有效给氧，存在明显低氧血症且常规氧疗无效时应及时给予机械通气，机械通气的指征强调呼吸异常和血气异常，机械通气时应有效动态监测血气分析，防止酸碱失调和电解质紊乱。我们观察的4例患者均采用CPAP面罩无创通气，使用达到适当氧合的最低PEEP水平。部分甲型H1N1肺炎患者发生气胸、纵隔气肿和皮下气肿等气压伤，气压伤可发生在机械通气前(自发性)或机械通气后。也应警惕，纵隔气肿和皮下气肿往往是气胸的预兆。②奥司他韦(达菲)的应用：4例重症患儿均按体重计算药量口服达菲5 d。4例重症患儿中有3例就诊时已经超过最佳时间窗。国内外经验均已证实，症状初起48 h内给予治疗，与临床结果的改善呈密切相关性。但对于重症患者，即使病程已经超过48 h，也应积极给与奥司他韦治疗。③糖皮质激素应用：对于病情严重程度不高的患者不常规使用糖皮质激素。仅在以下情况下可以考虑使用糖皮质激素：短期内肺病变进展迅速；常规措施不能保证有效氧合状态，并有迅速下降趋势。我们应用甲泼尼龙1 mg/(kg•d)，连用3 d。监测未发现继发细菌和真菌感染。④静脉丙种免疫球蛋白应用：大多数学者认为，对于控制病情发展、促进疾病恢复有效。4例重症患儿小剂量丙种免疫球蛋白400 mg/(kg•d)，连用3 d。⑤血必净的应用：《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》提到在全身炎症反应严重的情况下，可以应用血必净。⑥抗生素的应用：由于病毒对呼吸道防御功能的破坏、糖皮质激素的免疫抑制作用及血白细胞的减低，甲型H1N1流感重症患儿容易发生继发细菌感染。美国疾病预防控制中心研究报告77例甲型H1N1流感重症患儿中有22例(29%)合并细菌感染，其中10例合并肺炎链球菌感染^［2］。尽管4例血细菌培养和痰细菌培养未见病原菌生长，仍按照社区获得性肺炎(CAP)进行经验性抗菌药物治疗。细菌培养阴性可能与患儿医院就诊前已经不规则应用抗生素有关。血支原体抗体IgM阳性者给予2个疗程的阿奇霉素治疗。

提高对甲型H1N1流感重症的认识，及早发现，积极干预，从而阻断病情进展，才能有效降低甲型H1N1流感重症患儿的病死率^［3］。

参 考 文 献

［1］ 谢新宝，朱启镕，葛艳玲，等.儿童甲型H1N1流感12例分析.中华儿科杂志，2009，47：935-938.

［2］ Centers for Disease Control and Prevention. Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1)-United States, May-August 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2009, 58(38):1071-1074.

［3］ WorldHealthOrganization. InterimGuidancefromExpertConsultation.Clinical Management of Pandemic (H1N1)2009VirusInfection ［EB/OL］.

推荐访问:救治 流感 患儿 重症 临床