纤维支气管镜下保护性球囊灌注治疗难治性肺结核安全性及其影响因素初探

【摘要】 目的 初步探讨纤维支气管镜下保护性球囊灌注治疗难治性肺结核的安全性及其影响因素。

方法 35例难治性肺结核患者，经HRCT精确定位所要灌注的目标支气管位置后，在吸氧及生命体征监测情况下，纤维支气管镜达到目标支气管后，置入球囊导管，并以生理盐水固定球囊，通过球囊工作通道注入左氧氟沙星、丁胺卡那、异烟肼注射液，球囊导管在目标支气管处停留嵌顿5～10 min，随后放松固定球囊。以同样方法行另外的目标支气管的灌注，原则是一次球囊封堵灌注不超过两个目标支气管。结果 患者咳嗽、咳痰、盗汗、乏力等主客观症状明显改善20例，好转10例，稍有好转5例，临床症状好转率达100%。胸部HRCT复查病灶明显缩小乃至消失2例，有所缩小23例，无明显变化10例，HRCT示病灶缩小有效率为71.4%。痰检结核菌4+转阴1例，3+转阴1例，2+转阴2例，1+转阴2例，转阴率为46.2%(6/13)。痰检3次结核菌阴性增至28例，总阴性率为80%(28/35)。结论 纤维支气管镜下保护性球囊介入灌注治疗难治性肺结核疗效确切，在改善患者临床症状、病灶缩小及痰菌检测结果等方面都较为显著，值得临床推广应用。

【关键词】 纤维支气管镜；保护性球囊灌注；难治性肺结核

文章编号：1003-1383(2011)06-0725-03中图分类号：R 521文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.015

部分难治性肺结核虽然在全身规律、全程、联合、足量治疗过程中绝大部分患者的疗效确切，但往往仍存在常规化学治疗空洞难以闭合，结核痰菌检测难以阴转，病灶吸收迟缓治疗效果差等不足。因此，针对这部分患者积极采取纤维支气管镜下局部介入治疗实属必要。本文总结了我院采用纤维支气管镜下保护性球囊灌注治疗难治性肺结核35例临床资料，其疗效较好，现结合复习文献资料报告如下。

对象与方法

1.研究对象 收集2010年2月至2011年8月厦门市第三医院呼吸二科所收治的住院难治性肺结核35例患者的资料，男25例，女10例，年龄20～70岁，所选择的病例包括：干酪性肺炎3例，结核性叶段肺不张5例，空洞性结核10例，结核病变侵犯整个叶或多个段10例，虽然经严格静脉注射抗结核治疗1～2个月，仍有病灶吸收不明显5例，结核合并广泛支扩2例。痰检结核菌阳性13例(37.1%)，其中4+为5例，3+为3例，2+为3例，1+为2例。痰检三次结核菌阴性22例(62.9%)。全部病例在全身抗痨治疗基础上，采取纤维支气管镜保护性球囊灌注治疗技术，所有患者均签署知情同意书并自愿接受本方法治疗。

2.方法

(1)材料和器械：IT260型支气管镜工作通道≥2.8 mm（日本Olympus公司）。B-V231P-A型双腔微导管（日本Olympus公司）长200 cm、直径2.6 mm、前端球囊扩张直径分别是8.5 mm、11.5 mm、15 mm。心电监护仪一台，左氧氟沙星注射液100 mg×1支，丁胺卡那注射液100 mg×2支，异烟肼注射液100 mg×2支。用生理盐水稀释至50 ml备术中用。

(2)术前准备：在经HRCT精确定位所要灌注的目标支气管位置之后，明确所需灌注目标支气管是叶还是段，以及是否跨叶或跨段。患者术前半小时肌肉注射阿托品0.5 mg，术前无水吞服可待因30 mg。

(3)灌注目标支气管寻找与灌注方法：在吸氧并监测呼吸、心率、血压及血氧饱和度的情况下，在纤维支气管镜达到目标支气管后，纤维支气管镜工作通道置入B-V231P-A型球囊导管，直视下将球囊导管插入目标支气管，依据目标支气管管径大小从球囊的固定通道注入不等量的生理盐水，以使用一定力量难以拔出或移位球囊位置为宜。此时嘱助手通过球囊的工作通道灌注含左氧氟沙星100 mg，丁胺卡那200 mg，异烟肼200 mg的50 ml稀释液。完毕

将球囊导管在目标支气管处停留嵌顿5～10 min，随后回抽固定球囊的等量生理盐水完全放松球囊。以同样方法行另外的目标支气管的灌注，原则是一次球囊封堵灌注不超过两个目标支气管。

3.疗效判断 从患者主、客观症状好转情况，胸部CT的复查病灶吸收情况，痰检结核菌阴转情况等三个方面判断其疗效。

结 果

35例患者每次定位时间1～2 min，定位操作完毕后在支气管镜下，首先观察球囊导管封堵近侧段有无气体和分泌物溢出，若无则提示封堵完全，已经起到了保护性作用。根据患者意愿及配合程度，本组临床研究尽可能采用3～4次为一疗程，1个月后予以评估疗效。结果：患者咳嗽、咳痰、盗汗、乏力等主客观症状明显改善20例，好转10例，稍有好转5例，临床症状好转率达100%。胸部HRCT复查病灶明显缩小乃至消失2例，有所缩小23例，无明显变化10例，HRCT示病灶缩小有效率为71.4%。痰检结核菌4+转阴1例，3+转阴1例，2+转阴2例，1+转阴2例，转阴率为46.2%(6/13)。痰检3次结核菌阴性增至28例，总阴性率为80%(28/35)。典型病例CT图片见封三图1～2。

讨 论

众所周知，难治性肺结核患者多数病程较长，局部反复感染，组织破坏严重伴纤维增生，致使空洞周围血管分布稀少，局部血流运转不良，全身给抗结核药物难以渗透到病变部位。其次，病变局部组织缺氧产生酸性环境，使得全身给药通过血管支气管屏障的能力降低。再次，结核空洞局部结核分枝杆菌数量高，洞壁覆盖物中结核分枝杆菌生长繁殖活跃，全身给药的药物浓度很难达到最低抑菌浓度［1］。在结核病变的组织中，由于免疫复合物沉积在血管内引起炎性损害，这种损害尤以小动脉较为突出，血管的损害严重影响了药物在病变组织中的浓度，降低了杀菌效果，所以在这种情况下口服或静脉应用抗结核药疗效常不理想。因此，局部介入注药是目前治疗难治性甚或多重耐药肺结核非常有效的方法之一。

文献报道［2］借助支气管镜可以同时镜下清除坏死物以及局部灌注射药物治疗，患者无论是在咳嗽、咳痰、盗汗、乏力等症状方面，还是在病灶治愈所需时间及预防支气管狭窄的发生方面均优于不采用局部治疗的对照组。有临床循证医学依据表明［3］，肺结核一旦发生肺不张，单纯给予全身化学药物治疗效果较差，易导致治疗失败，相反会增加结核分枝杆菌的耐药性。当前应用于支气管镜介入治疗耐药肺结核的液体药剂主要有异烟肼溶液、丁胺卡那、左氧氟沙星等单独或混合溶液剂的应用，这些溶液属于真溶液型液体制剂［4］，其分散相质点＜1 nm，具有易于制备、药物分散度大、吸收迅速等特点，但流动性大，注药部位不易控制。由于支气管黏膜上皮纤毛-黏液毯的波浪运动、咳嗽原因等致使未经保护性球囊下注药快速排出，难以在局部存留而使疗效难以确定。因此如何解决灌注药物在局部能够停留较长时间，是影响局部灌注药物疗效的重要影响因素之一，而保护性球囊灌注药物技术的应用从根本上解决了这一难题。理论上，经支气管内给药如果能在注射用抗结核药物中加入适量敷形剂，延长抗结核药物的局部作用时间，就有可能进一步提高治疗效果［5］。事实上，本临床研究中的保护性球囊在每次灌注药物之后，保护性球囊仍持续封堵目标支气管并嵌顿停留5～10 min，与上述的加入适量敷形剂观点如出一辙，目的是期望抗结核药物能在结核病灶所在部位停留的时间能够较长，以充分发挥其局部杀菌效益。

回顾本组资料，35例患者经纤维支气管镜下115例次的保护性球囊灌注抗结核药物，无一例因为局部灌注抗结核药物而引起新的肺不张和结核病灶在肺内的播散，这充分说明了此项技术其安全性是较高的。临床实际操作中，我们有以下几点体会：①术前局部麻醉要充分，可给予患者无水吞服可待因30 mg，术者依据术前HRCT的定位，正确选择目标支气管尤为重要，包括是否为跨叶或跨段以及所需灌注的部位分布情况。②保护性球囊固定方法参照文献报道［6］的球囊固定以一定力量难以拔出和移位为宜，从而避免目标支气管因液体冲刷而造成脓性痰液外溢可能。③在灌注抗结核药物之前，先向目标支气管内注入2 ml利多卡因加强局麻，同时观察有无液体从球囊封堵处外溢支气管近侧端，若有则向球囊工作通道补充适量生理盐水，以完全封堵住目标支气管。避免了随后灌注抗结核药物时的溢出而影响其疗效。④尽管肺循环紧邻心肺大血管，但为了让抗结核药物能够充分接触结核病灶，必须让药物在局部存在时间能够足够长，因此，在灌注药物之后，保护性球囊嵌顿时间至少在5～10 min以上。⑤在选择灌注第二目标支气管之前，要严密观察患者血氧饱和度变化情况，如有下降可通过加大吸氧流量，待血氧饱和度等相关指标恢复到正常范围之后，再选择第二目标支气管依上述步骤进行操作。⑥针对合并有痰中带血或小中量咯血患者，灌注抗结核药物可同时加用凝血酶500 u×2支，以达到协同全身加强止血作用。⑦向球囊导管工作通道灌注药物，宜采用均匀缓慢速度注入，以免过快造成局部瞬间流体压力过大致病灶处及远端小支气管肺实质的医源性损伤。本组在操作过程中无一例因灌注溶液的外溢而造成结核病在肺内的播散；未出现气胸、空洞破溃、肺炎肺不张、发热、胸痛及因球囊扩张封堵致支气管黏膜撕裂伤等情况。亦无麻醉药物过敏、大出血、心律失常、喉头水肿及支气管痉挛的发生，与欧阳等报道基本一致［7］。术后经临床药师的全程跟踪监控，35例患者115例次的灌注治疗，无一例出现肝肾功能受损、过敏反应及QT间期延长。这在一定程度上说明笔者所选择的左氧氟沙星100 mg/次，丁胺卡那200 mg/次，异烟肼200 mg /次这一剂量组合，在针对肺内目标支气管局部灌注治疗是安全的。

总之，纤维支气管镜下保护性球囊介入灌注治疗结核药物，其疗效是确切的，在改善患者临床症状、缩小病灶以及痰菌检测结果等方面都是较为显著的，值得有条件的医院进一步推广。

参考文献

［1］唐神结，高 文.临床结核病学［M］.北京：人民卫生出版社，2011:216-217.

［2］傅 瑜.重视支气管结核的综合及介入治疗［J］.中华结核和呼吸病杂志，2011，34(5):325-326.

［3］李 奕，姚小鹏，白 冲，等.结核性主支气管重度狭窄合并单侧肺不张患者支气管镜介入治疗效果分析［J］.中华结核和呼吸病杂志，2011，34(6):454-458.

［4］唐神结.耐药结核防治手册［M］.北京：人民卫生出版社，2009:114-122.

［5］李 强.呼吸内镜学［M］.上海：上海科学技术出版社，2003: 315-319.

［6］舒 逸，卢 晔，黄文侨，等.支气管镜下B5-2C型微导管置入急救肺大咯血二例体会［J］.右江医学，2010，38(2):208-209.

［7］欧 阳，吴 聪.经纤维支气管镜注药治疗涂阳肺结核的探讨［J］.广西医学，1999，21(3):414-416.

(收稿日期：2011-10-22 修回日期：2011-11-26)

(编辑：潘明志）

推荐访问:灌注 肺结核 支气管 初探 安全性