部分性脾栓塞术的临床应用

【中图分类号】R445.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0237-02

肝硬化并脾大、脾功能亢进在临床上十分常见，内科药物治疗不能得到疗效，外科脾切除虽然疗效肯定，但脾脏是人体最大的免疫器官，具有多种复杂的功能，近年来研究发现，脾切除后继发感染的机会显著增加，特别是儿童，全脾切除者比未切脾者感染率高出58倍，死亡率高出200倍。因此从上世纪七十年代起，国内外学者均在积极寻找更为合理有效的治疗肝硬化脾功能亢进的方法。1973年Maddison首次报道1例肝硬化门脉高压合并脾功能亢进患者采用自身血凝快行脾栓塞，获得了脾脏缩小及外周血细胞数迅速改善的效果，1979年Spigos首次采用部分脾栓塞术（Partial spelenic embolization PSE）治疗脾功能亢进获得成功，1982年上海华山医院率先在国内开展脾栓塞术，之后这一技术便逐渐广泛应用于临床，目前已成为肝硬化脾功能亢进治疗的首选方法。

1 PSE治疗脾亢的解剖学基础

脾动脉节段性分布特征为PSE 术提供了解剖学基础。脾动脉自腹腔动脉干发出后, 在脾门附近分出第一级终末支, 即脾叶动脉(多为2 支), 每支脾叶动脉在分出1～3 条脾段动脉(二级分支), 脾段动脉还可分出亚段动脉(三级分支, 为9～21 支, 平均16 支)。部分病例在脾叶动脉分出前分出脾极动脉, 构成极段支。每支脾叶、段、亚段动脉供应相应区域的脾脏组织, 各叶、段、亚段间血管吻合极少, 称之为少血管区。上述特征为PSE 术提供了解剖学依据, 即当结扎或栓塞某叶支或段支后, 相应区域的脾脏组织就会发生缺血梗死。

2 PSE治疗脾亢的病理生理学基础

正常人门静脉血流20-30%来自脾动脉，而肝硬化门脉高压者门静脉血流有60-70%来自于脾动脉，脾血回流淤滞和脾动脉血流量增加是肝硬化门脉高压时脾脏长大和脾亢发生的主要原因。门静脉高压时脾静脉血流回流阻力增加，使脾脏淤血肿大，再次由于递质分泌作用，导致脾动脉血流量增加，使脾脏淤血肿大进一步加重，其结果是大量的血液淤滞于肿大的脾脏内，在脾脏巨噬细胞系统的作用下，血细胞被大量破坏，以及脾脏产生血小板抗体增多（PA-IgG）而加重血小板的破坏，导致外周血RBC、WBC、PLT减少，造成贫血、凝血机制障碍及免疫力下降。

3 PSE治疗脾亢的机理

PSE通过栓塞部分脾动脉分支，使部分脾实质缺血性梗死、机化、萎缩、最终纤维化，这种不可逆的病理改变，削弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力，改善脾大患者的外周血象，减少患者的出血倾向，同时机体免疫能力不受影响。许多研究还证明了PSE术后血小板升高的免疫机制，术后PA-IgG分泌明显减少，血小板生存时间延长。

4 PSE治疗适应症及禁忌症

对于各种原因所致脾脏肿大并发脾功能亢进具有外科手术指征者,均可采用部分性脾栓塞治疗。文献中对部分性脾栓塞的禁忌证未作明确规定,但对有明显出血倾向、凝血功能障碍者应视为相对禁忌证。对肝硬化继发脾功能亢进肝功能严重失代偿者行脾动脉栓塞术时应慎重进行。对全身极度衰竭、严重感染和发热者,行脾栓塞术有发生脾脓肿的危险,应视为绝对禁忌证。

5 栓塞材料选择及栓塞方法

5.1 栓塞材料：临床上所用的栓塞材料有钢圈、明胶海绵、PVA 颗粒、手术丝线、鱼肝油酸钠、微球、无水乙醇等,其中以前三种栓塞材料应用较多。

5.2 栓塞方法

1）脾动脉主干栓塞　在脾动脉主干释放不锈钢弹簧圈以减少脾脏的血供。此方法与脾动脉结扎术类似,可用于临时性降低门静脉压力, 以防止胃底食管静脉曲张破裂出血。也可以在脾切除术前使用,以期在短期内改善血小板计数低的状况,从而降低手术的危险性。

2）脾动脉分支栓塞

a. 低压流控法　将导管开口置于脾动脉主干注射栓塞剂,让其随血流到达远端,栓塞所到处的脾动脉分支。

b.脾下极动脉栓塞法　将导管选择性插入脾下极动脉的分支,通过造影决定拟栓塞体积的大小,然后使用永久栓塞剂将其完全栓塞。此法能避免或减轻栓塞上极动脉常引起的并发症:如膈肌刺激、肺不张、胸膜疼痛等。超选择插管可避免胰腺动脉栓塞的并发症。

6 SE栓塞面积与疗效的关系

从理论上讲, 栓塞面积与疗效成正相关, 即面积越大, 疗效越明显, 但栓塞后综合征亦愈重。多数学者认为残留20% 的脾组织就足以维持脾脏的免疫功能及过滤作用, 栓塞面积低于60% 则难以达到降低门脉压力及改善外周血象的理想疗效, 并且脾亢也容易复发。因此, 脾栓塞面积以60%～70% 为宜, 最好不超过70%, 超过80% 可增加脾脓肿的发生率及机体免疫力降低所致的感染、败血症、大量胸腹水等并发症的发生率, 以及因门脉血流显著降低和PLT急剧升高而增加门脉血栓形成的可能性。当并发门静脉血栓时可加重食管胃底静脉曲张及消化道淤血, 肝脏接受门静脉来源的营养血液减少, 导致本来脆弱的肝功能更差及肝纤维化加重, 增加了患者的病死率。

7 PSE的并发症及预防措施

（1） PSE 术后常见并发症是脾脓肿,发生率10% 左右。青海大学医学院吴照宇等。研究发现栓塞面积过大（大于70%），合并糖尿病等均是脾脓肿的高危因素，所以提前胃肠道准备，术中严格无菌操作，避免栓塞面积过大（小于70%），术前术中术后加强抗感染可减少脾脓肿的发生。

（2）发热、左上腹疼痛、腹水的发生主要与PSE 术后部分脾组织梗死炎症水肿、渗出及其刺激膈肌、胸膜、腹膜有关。

（3）左侧肺不张、肺炎、胸水和顽固性呃逆主要是脾上极栓塞后坏死炎症刺激膈胸膜和炎性渗出物通过淋巴引流至左侧胸腔所致，所以操作时要避免栓塞脾脏上极。

（4）肝功能损害主要与坏死物质吸收增加肝负担及门静脉血流减少、门静脉血栓形成致肝相对缺血及造影剂的毒害等有关。对于肝硬化门脉高压患者Child 分级C级,同时黄疸指数>50μmol/L 者,应避免行PSE 术,以免加重肝功能恶化,增加死亡率。

（5）肾功能损害考虑主要与造影剂的使用及PSE 术后动脉血流重新分布,肾血流灌注不足有关［6］。

（6）门静脉血栓的发生考虑主要为栓塞面积过大,门静脉血流明显减慢和血小板数目短时间内过度升高此外脾上叶动脉栓塞的患者发生左下肺不张、,门静脉血流呈高凝状态而至门脉血栓形成。

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