老年患者股骨粗隆间骨折的手术治疗进展
摘要：随着社会老龄化加剧，老年股骨粗隆间骨折的发生率呈上升趋势。治疗目的是尽早下床活动，减少并发症，尽快恢复机体功能。手术治疗是治疗老年股骨粗隆间骨折的主要治疗方式，包括外固定支架、内固定和髋关节人工置换术。内固定分为两类：①髓外滑动加压螺钉加侧方钢板固定如DHS、DCS等；②髓内固定如Gamma钉、PFN、PFNA等。临床上应根据患者不同类型的骨折、不同的身体状况，制定个体化治疗方案，以提高治疗成功率。
关键词：老年患者；股骨粗隆间骨折；手术治疗；进展
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，由于手术能让患早期离床活动，避免并发症的发生，提高了患者生活质量，因此只要健康允许，能够耐受手术及麻醉者，均应早期手术治疗[1]。随着手术和麻醉技术的发展，新的治疗理念及内置物的出现，提高了手术成功率。本文就治疗方法进行综述如下。
1外固定架
外固定架治疗是将两根斯氏针经大粗隆外侧，沿颈干角拧入股骨颈内，再于骨折远端拧入2根螺纹针，然后安装外固定架。该方法克服了传统手术及保守治疗的弊端[2]，适用于合并多种疾病具有高手术风险的高龄患者。代立武应用外固定支架治疗88例70岁以上老年股骨粗隆间骨折患者，经随访80例骨折全部愈合，无骨不连、髋内翻、内固定松动等并发症。此手术属于微创手术，不用剥离骨膜，不破坏血运，手术时间短，创伤小，失血量少，利于骨及软组织愈合[3]；手术符合人体生物力学原理，固定牢固，钉把握力强，具有抗弯和抗张效果；患者可早期功能锻炼，有助于促进骨折端愈合，减少并发症的发生；拆除外固定架时操作简单， 不需二次手术[4]。是目前临床上最适合老年股骨粗隆间骨折患者的首选方法[5]。
2髓外内固定
2.1动力加压髋螺钉（DHS） DHS 是由一根进入股骨头的滑动螺钉与股骨上段外侧的套筒钢板组成，临床上常用135°的髋加压滑动螺钉。螺钉为粗螺纹，紧贴股骨矩，位于股骨颈内下限。尖端位于股骨头软骨面下0.5～1 cm处，能有效抓持股骨头颈部位，使骨折两段端靠近，起到静力加压作用。远端是滑动槽，通过套筒钢板与加压钉相连，下肢复重时，螺钉远端可在套筒的滑动槽内后退，轴向分力可使骨折断面保持持续、动态的轴向加压，有利于骨折愈合[6]。DHS 能抵抗向内的内翻应力及股骨干的轴向压力，因而具有抗弯及强大的承重能力。
王彦科采用DHS内固定治疗94例股骨粗隆间骨折患者，优良率86.17%，未出现骨折不愈合、感染、钢板折弯、断裂等不良现象。DHS可适用于大部分股骨粗隆间骨折，在骨质疏松症情况下也能有效固定，其特有的加压、滑动功能可有效避免螺钉松动、主钉从股骨颈穿出等不良现象[6]。
DHS内固定能够控制螺钉旋转、弯曲，除了具有外侧张力作用，还有轴向加压功能（静力性、张力性加压），利于骨折愈合；螺钉的螺纹粗大，有较强的把持力，其钉板间的滑动功能，可以使人体在负重下加强对骨折断面的刺激，利于骨折的愈合。目前公认适用于稳定得股骨粗隆间骨折。
传统的DHS需剥离股骨上段及部分大粗隆的肌肉，切口长、出血多、容易发生螺钉退出、骨折移位。改良DHS在螺钉攻入股骨颈后，延长切口，套入钢板固定。由于切口较小，术中不破坏骨折端组织，保证了血供的完整，利于骨折的愈合和肢体功能的恢复。冼燕波采取微创DHS内固定治疗63例老年股骨粗隆间骨折患者，优良率为93.65%，高于对照组（传统DHS组80.95%），手术时间、输血量、切口长度、关节肿胀时间均低于对照组[7]。
2.2動力加压髁螺钉（DCS） DCS由髁螺钉、DCS加压螺钉以及连体95°套筒钢板组成。开始用于股骨远端髁上和髁间骨折，逐渐扩大到股骨粗隆间骨折。由于动力加压螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端解剖特点，符合髋部的生物力学要求。DCS入点高，可在骨折近端增加螺钉固定，加强抗屈曲、旋转功能。螺钉头部远离股骨头的内上方，避免损伤外侧骺动脉。负重时，负重力首先作用于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。应力分散后，骨折端不易变形。长拉力螺钉使固定呈三角化，固定更加牢固。在套筒钢板上方可将1～2枚拉力钉拧入股骨矩部位，以控制股骨头的旋转。
宋志军利用动力加压髁螺钉固定治疗40例Evans IV型股骨粗隆间骨折患者，优良率96.8%[8]，DCS适用于反粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折，对于大粗隆处皮质不完整及严重骨质疏松者，不建议使用DCS。
2.3 股骨近端解剖锁定加压钢板（LCP） LCP钢板具有锁定螺钉孔，使螺钉、钢板和骨骼有效地固定在一起。螺钉呈放散状锁入股骨颈，起到防控股骨颈旋转，维持颈干角稳定的作用，即使骨质疏松患者也有较好的把持力和抗拔出能力，适用于股骨近端粉碎骨折及骨质疏松患者。
LCP是通过锁钉孔将钢板与骨折固定，不与骨皮质接触，骨膜剥离不多，保护了骨折断端血液供应，钢板远端从肌肉下方插入，降低软组织损伤；3枚螺钉与股骨头固定后具有抗弯、抗旋转性能，防止髋内翻的发生；锁定钢板和骨骼牢固的固定，有效地防止螺钉的松动与退出，利于患肢早期功能锻炼[9]。
2.4 倒置股骨远端接骨板（LISS） LISS 钢板的螺钉为自攻型锁定螺钉，具有多钉锁定的多平面系统。螺钉间相互成角，所有螺钉受力均匀，与钢板形成内固定框架，能够把持更多骨质，具有较好的锚合和较高的抗拉力，适用于骨质疏松患者[10]。
LISS 钢板符合股骨近端解剖特点，临床上将健侧的股骨远端 LISS 钢板倒置在患侧的股骨近端，无需预弯，具有良好的力学稳定性。多枚螺钉进入股骨颈头部形成三维结构，对骨折近端有较强的固定作用，在不暴露骨折的情况下，采用间接复位，经皮插入接骨板，只需股骨大粗隆及钢板远端做2个切口完成锁定螺钉的固定，最大限度的保护了骨膜，保留骨折周围的血供，手术操作简便、创伤小，体现了微创外科理念[11]，适用于严重粉碎性骨折且伴有骨质疏松的高龄患者。
3髓内钉系统
目前较常用的髓内钉是Gamma钉、PFN、PFNA。
3.1Gamma钉髓内固定 Gamma钉属于中央髓内固定系统，位于股骨干中轴，具有高强度的三点固定。具有力臂短，弯矩小，能有效并均匀地传递负荷，防旋钉及远端锁钉有效地对抗短缩及旋转，满足早期活动和保护性负重，利于股骨粗隆内、后侧壁缺乏支撑的不稳定骨折的愈合。
Gamma 3型髓内钉是一种髓内交锁固定材料，更符合股骨的生理解剖，近端主钉位于髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压式，能承受较大应力，固定牢固；远端为长椭圆形的交锁孔，拥有动、静态锁定功能。孙毅东采用Gamma 3型髓内钉内固定治疗老年（年龄>65岁）股骨粗隆间骨折76例，优良率90.7%[12]，手术具有创伤小、时间短、固定牢靠，适用于治疗复杂的股骨粗隆间粉碎性骨折。
3.2股骨近端髓内钉（PFN） PFN内固定在生物力学上属于中心型固定，由髓内钉和由平行于股骨颈轴线的2枚拉力螺钉及股骨干处的1～2枚交锁螺钉组成，符合生理力学要求，能负担经过股骨的大部分负荷，固定坚强、可靠。近端拉力螺钉可对骨折端加压，远端交锁钉可防止股骨旋转。股骨颈内双钉平行承载，符合多钉固定和滑动加压原理，加强了防旋、抗拉和抗压能力，具有力臂短、弯矩小、滑动加压（骨质疏松的患者不要采用加压）。PFN采用闭合复位技术，保护骨折端的血运，小切口经皮内固定，减少软组织损伤，利于骨折愈合[13]，适用于老年股骨粗隆间骨折合并小粗隆移位，逆粗隆间骨折及伴有大粗隆骨折的不稳定性骨折患者。
3.3股骨近端防旋交锁髓内钉（PFNA） PFNA是一种新型的髓内固定系统，由主钉、螺旋刀片、远端锁钉和螺帽组成。螺旋刀片锁定取代了螺钉固定，对骨质起到填压作用，增加了刀片的锚合力；其末端宽大的接触面能提高稳定性，抓持效果强，有良好的旋转稳定性和成角，抗切出、抗旋转和抗内翻畸形能力强，利于骨折愈合；长的尖端及凹槽设计，避免了钉尾处的应力集中而导致股骨干骨折。
PFNA主钉采用空心设计，从股骨大粗隆顶点进入髓腔，减少对股骨头颈区骨质及血供的破坏，采用闭合复位和功能重建，符合解剖学及生物力学，6 °外展角能够顺畅进入股骨近端髓腔，小粗隆处骨折无需强求复位，手术创伤小[14]，小切口，出血量少，利于机体恢复[15]，适用于高龄或手术耐受性差的不稳定型股骨粗隆间骨折患者，特别伴有骨质疏松性患者[16]。
4人工关节置换术
近年来，人工关节置换逐渐应用于治疗高龄不稳定型粗隆间骨折患者。王培洋利用人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者48例，髋关节功能优良率93.7%，高于对照组（PFNA组70.8%），并发症8.4% 低于对照组22.9%，髋关节功能显著改善[17]。
人工股骨头置换术能使患者早期负重和功能活动，减少因长期卧床引起的并發症。达到了即时的稳定、保留了骨折处的血供，利于骨折的愈合，避免因内固定失败造成的畸形及骨不连；手术适用于70 岁以上，股骨粗隆间粉碎性或不稳定性骨折，伴有骨质疏松，骨折愈合困难者；伤前髋、膝关节无明显活动受限，可独立行走；合并髋关节骨性关节炎或者股骨头坏死者。
老年人因内脏器官的生理功能衰退，合并症较多，身体的储备能力和代偿能力降低，对手术的耐受力差，给手术麻醉及术后处理造成困难，应全面地行围手术期评估，合理正确的选择治疗、固定方法，以提高治疗效果，减少术后并发症的发生。
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编辑/李桦