经桡动脉途径冠状动脉介入诊疗患者的腕部护理
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）11-0412-01
经股静脉途径是冠状动脉介入诊疗的常规途径，但术后患者需卧床制动，易发生尿储留、腰疼、穿刺部位出血等并发症，增加了病人痛苦，延长了住院时间。近年来随着经桡动脉介入治疗技术的发展与成熟，经桡动脉介入治疗在减少穿刺部位出血及深静脉血栓形成和肺栓塞等并发症，增加或者舒适度方面体现出其优势[1]。经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗较股动脉途径具有以下优点：卧床时间短、术后无腰疼、尿储留及局部并发症少，术后易于止血且恢复快，缩短了住院时间[2]，减少了住院费用，易于护理，提高了护士的工作效率[3]。经桡动脉途径已成为介入术的常选入路[4]。但如术后护理不当，可造成桡动脉的永久性损伤。我科2012年6月-2014年6月共经桡动脉途径进行冠状动脉诊疗589例取得了显著的效果，术后无手腕部严重并发症出现，现将护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 自2012年6月-2014年6月共经桡动脉途径进行冠状动脉诊疗589例，男398例，女191例，年龄32～92岁，平均年龄（51.6±1.24）岁.急诊手术62例择期手术527例，其中伴有糖尿病157例，高血压362例，心力衰竭70例。
1.2 方法 患者仰卧于导管床上，用臂托将右或左上肢托起平伸外展30度左右，将腕部垫起以便有利于穿刺。局部常规消毒，在桡动脉穿刺局部用1%利多卡因麻醉后，应用穿刺针做桡动脉穿刺，成功后留置6F鞘注入“鸡尾酒”（肝素钠3000u、维拉帕米1.25mg、硝酸甘油100ug）以预防桡动脉痉挛，选择合适的造影导管、指引导管行冠状动脉造影、经皮冠状动脉成形或支架术。术毕立即拔除桡动脉鞘，用纱布卷压住穿刺点，用弹力绷带双层加压包扎，术后4h后逐渐放松，24h后解除包扎。
1.3 结果 本组单侧桡动脉穿刺576例，双侧桡动脉穿刺13例。术后7例出现穿刺局部皮下血肿，5例静脉回流障碍，无桡动脉闭塞、手部缺血、动-静脉瘘及需要输血的并发症发生。
2 护理
2.1 术前做Allen试验 约10%左右的患者掌深弓和掌浅弓的侧支循环不完全，一旦发生桡动脉闭塞，有可能导致手部缺血，故这些患者不适合经桡动脉诊疗。因此所有患者术前必须进行Allen试验，选择Allen正常者，即手掌侧支循环良好者进行手术。方法：同时按压患者一侧桡动脉和尺动脉阻断手部血流致手部缺血，待颜色变苍白或紫绀，松开尺动脉后7秒内手部颜色恢复正常，即为Allen试验阳性，时桡动脉穿刺的适应症。本组患者术前进行Allen试验手部颜色恢复正常时间在0—5秒触摸桡动脉搏动明显，。本组无上肢畸形、关节病变，术前不在上肢腕部进行静脉穿刺或皮试，保护血管。
2.2术中桡动脉痉挛的预防和处理 桡动脉是人体最易痉挛的肌性血管之一，富含肾上腺素受体，交感神经兴奋容易引起痉挛，如紧张、疼痛及血管的直接刺激等。因此，对那些心情比较紧张、害怕疼痛的患者，术前给予安定10肌肉注射。术中适当给予安慰，不时与患者保持交谈，以分散患者注意力，特别要注意保暖以避免寒冷对血管的刺激。局麻充分，尽量减少穿刺次数，力争做到一针见血，在同一穿刺点附近穿刺1-2次后仍未成功，将穿刺点向上挪1-2cm再行穿刺[5]。一旦第一次穿刺失败，应提醒术者给予硝酸甘油0.5含服；穿刺成功后留置6外鞘注入“鸡尾酒”（肝素钠3000维拉帕米1.25、硝酸甘油100）；。本组6例女性患者，术前谈话中发现其对疼痛比较敏感，于术前30分给予安定10肌注，穿刺时患者未诉疼痛，术中也未出现其他并发症。
2.3 术后穿刺部位的观察及护理 桡动脉压力较股动脉低，出血机会少，一般术后即可拔管，用弹力绷带加压包扎，判断包扎松紧。如患者主诉手部麻木，手部颜色发紫，提示包扎过紧，如局部渗血，提示压迫不到位或包扎过松，均需要重新包扎。24小时内严密观察患者指端的色泽、指温、指腹胀力等。本组5例患者术后出现手部青紫、肿胀，即明显的静脉回流障碍，经松解弹力绷带后转为红润，肿胀消退，未发生动、静脉栓塞与闭塞。尽管桡动脉压力低，出血机会少，且容易出血，但仍需要注意观察是否有渗血的发生，特别是高血压、糖尿病、老年患者，由于血管压力大，脆性高，容易发生渗血，故护理时要多加小心。本组7例皮下血肿患者，其中3例为高血压，2例为80岁以上，2例为术中穿刺者动作粗暴所致，经过再次压迫止血后，出血停止。
2.4 术后指肢血流的观察 有报道桡动脉闭塞是发生率约5%-10%其中40%--60%可在1个月后自发再通，罕见手部缺血事件发生。因此，做好指肢血流的观察就显得非常重要。术后第1小时每15分钟观察1次指体的色泽、指温、毛细血管回充盈试验、指腹胀力等；第2小时每30分钟观察1次，以后为每小时1次至术后24小时解除绷带压迫为止。指体由红润变为苍白，说明处于缺血状态，可由于动脉痉挛及栓塞引起；指温升高，指体由红润变成暗紫色，而后指温下降，但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明指体静脉回流大部分障碍，仍有少量回流；指腹胀力明显增高，无毛细血管回充盈现象，证明指体静脉回流障碍。护士应正确观察及判断血液循环情况，发现异常及时报告医生，必要时性进一步的血管超声。上述5例血液循环出现异常患者，由于护士发现及时，给予处理，未造成不良并发症。
2.5 术后手腕部活动的指导 术后腕关节应制动24小时，主动活动肩、肘及手指关节。患者术侧手指适当活动并给予手掌局部按摩能有效改善局部的血液循环，能显著降低手部肿胀的发生率[6]。穿刺侧上肢3天内严禁加压，监测血压应在对侧上肢。1周内勿揉抓穿刺点，并保持干燥、清洁。6个月内穿刺侧肢体勿提重物，并嘱患者注意有无皮下瘀点、瘀斑，肿胀或感觉异常，一旦出现应立即就医。
参考文献
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[3]金琳，秦发伟，姜凤华，等。经桡动脉穿刺行冠脉介入治疗术40例护理体会[J]。山东医药，2004，44（11B）：37
[4]岳继华，董军亚，曾山，等。不同类型桡动脉压迫止血器的效果对比[J]武警医学院学报，2009，8（18）：687
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[6]侯立君，陶娜娜。经桡动脉路径冠状动脉介入术后气囊压迫器不同压迫时间的止血效果比较[J]。中国实用护理杂志，2012，28（2）：21-22