50例经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗的护理

【摘要】 冠状动脉介入治疗技术是种一非外科手术微创诊疗冠心病的方法。随着介入诊疗技术的广泛开展,经桡动脉行冠状动脉介入诊断的优越性更为突出。本文就经桡动脉穿刺的方法及冠状动脉介入诊疗术前术后的护理作一综述。

【关键词】 冠心病;Allen’s试验;桡动脉穿刺;抗凝;血管扩张剂;经皮冠状动脉介入诊

自1977年Grantzig 首次应用经腔内冠状动脉成行术(Percataneous Transluminal Coronary AngioplaseyPTCA)治疗冠心病以来,介入治疗已成为冠心病诊治的主要方法。以往多选用股动脉途径行冠状脉介入治疗。此法需要卧床24 h采取被动体位,易发生尿潴留,腰痛,穿刺部位出血等并发症,增加了患者的痛苦,延长了住院时间[1]。近几年来,经皮穿刺桡动脉性冠状动脉诊疗在欧美和日本等国家的开展逐渐增多,已成为冠状动脉诊疗术的主要路径之一[2]。国内也开展了此项技术,经桡动脉冠状动脉诊疗术较经股动脉途径具有以下有点:卧床时间短,术后无腰痛,尿潴留及局部并发症少,术后易于止血并恢复快,缩短了住院时间[3],减少住院费用,易于护理提高了护士的工作效率[4]。报道经皮桡动脉与经皮股动脉途径冠状脉内支架置入术对于急性心梗死患者同样适用。介入诊疗虽是一种微创伤性治疗措施,且具有一定的风险性,但只要充分做好术前准备和术前心理护理,术中及术后加强心电和生命体征等指标检测,完善术后健康教育就能保证手术成功,减少并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组50例其中男34例,女16例,年龄40~79岁。其中冠状动脉造影21例,经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)29例,共植入支架36枚,50例患者术后无出血及其他并发症发生。术后3~7 d出院。

1.2 桡动脉血管状况的检测约10%左右的患者掌深和掌浅弓的侧支循环不完全,一旦发生桡动脉闭塞,有可能导致手部缺血,因此这些患者不适合经桡动脉性管制动脉诊疗[5]。因此,所以患者术前必须进行Allen’s试验,选择 Allen’s试验正常者即手掌侧支循环良好者进行手术。方法:先将患者右手臂抬高,术者拇指分别摸到桡:尺动脉博动后。嘱患者做3次握拳和放松动作,接着压迫阻断桡尺动脉血流至手部发白,然后放低手臂,解除对尺动脉的压迫,观察手部转红时间:<5~7 s属正常,0~7 s表示循环良好,8~15 s属可疑,>15 s系血供不足,>7s为Allens’阴性,不易选用可改用股动脉[6]。触摸桡动脉搏动并在博动最明显处作标记,以便使术者进行穿刺。

1.3 手术方法患者手臂自然外伸,外展置于臂托上,将腕部 垫起以便穿刺。常规消毒肘关节以下前臂和整个手掌,同时消毒腹股沟备用,铺无菌巾。在桡动脉穿刺部位局部用1%利多卡因麻醉后,用Cordis公司的桡动脉穿刺包,穿刺成功后,插入6F动脉鞘管,并立即行鞘管内注射硝酸甘油200~400 mg利多卡因20~40 mg,异搏定2~4 mg肝素2500~1000单位。导管选用亲水涂层超滑导丝,5F或6F左右共用型造影导管,减少了患者的费用,也减少了导管进退的次数,减少感染发生。其他器材及步骤与股动脉途径相同。桡动脉为肌性血管,为此,术前注意解除患者精神紧张,适当使用钙离子拮抗剂,直入鞘管后注入少量硝酸甘油,操作动作轻柔迅速完成手术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理,由于手术费用高,患者不了解检查治疗过程,担心手术能否成功,出现紧张,焦虑等心理问题,由此可至患者心率增快,血压升高。因此,术前医生和责任护士共同对患者术前指导和健康教育。针对年龄,性别。职业,性格及文化程度等特点,讲解手术的方法,步骤,优点,安全性及可能出现的问题并请手术成功的患者与之交谈,消除紧张恐惧心理增强信心。

2.1.2 术前准备 ①常规准备腕部腹股沟及会阴部皮肤,防止桡动脉穿刺失败改用股动脉穿刺,更换清洁床单被服。嘱患者去除手表,手镯, 戒指;②训练患者有效的咳嗽,吸气,呼气和屏气动作,解释术中造影完毕后立即用力咳嗽以促使管状动脉内的造影剂尽快排空,恢复心肌供血;③协助完善各项常规和相关检查。如EKG,彩色超声心动图,出凝血时间,血常规,血型及血生化等检查做碘过敏试验;④术前禁食4~6 h,术前30 min肌肉注射地西泮10 mg;⑤进导管室前排空大小便。

2.2 术中护理

2.2.1 掌握穿刺技巧,提高穿刺成功率,穿刺是经桡动脉介入术的一个难点。①术前应用镇静剂,加强心理护理和身心放松疗法(听音乐,做深呼吸,进行交谈等);②正确放置 手臂。患者平卧手臂侧平放外展15°~90°,于手腕下方垫软托使手腕呈过伸状以便穿刺;③桡动脉止痛,2%利多卡因3~4 mg充分侵润麻醉穿刺局部;④采用日本泰尔专用桡动脉穿刺针性穿刺,(20G);⑤科学的选择穿刺点和进行角度。在腕横纹上0.5~1 cm处穿刺桡动脉以30°~40°在桡动脉上方快速进针,见回血后继续1~2 cm。搏动性回血良好时缓慢置入导丝和专用鞘管(即桡动脉配套导丝沿导丝插入5F或6FJL4导管行左,右冠状动脉造影)。需行PTCA和支架植入时球囊的退送和支架的释放技术与股动脉方法相同。

2.2.2 防止桡动脉痉挛和血管损伤,栓塞。据报道,经桡动脉介入,动脉痉挛发生率高达34%,由于桡动脉血管管腔较细,反复穿刺导丝及导管操作刺激均可引起血管痉挛导致操作困难。一旦出现可采用①术中用镇静剂地西泮10 mg肌肉或口服加身心放松法;②争取一次穿刺成功;③联合应用四联止痛,解痉,抗凝及血管扩张剂,以有效剂量于以下六个关键时刻经鞘管注射;桡动脉鞘管直入时;造影导管插入前;指引导管尖端到达肱动脉水平时;推入或退出导管有阻力时;撤出导管有阻力时;血管痉挛时;撤出导管和鞘管时。用肝素2 mg/kg,手术每延长2 h再注射肝素3000单位每次可予硝酸甘油1~2 mg加异搏定2 mg和利多卡因20~30 mg,对于桡动脉管径<2 mm,桡动脉,肱动脉,腋动脉,硬化,锁骨下动脉明显狭窄者,适当加大剂量并小心谨慎操作。

2.2.3 严密观察症状体征 ①血压,心率,心律等生命体征变化;②要特别注意穿刺侧指和掌部有无疼痛及温度,颜色的变化。若有疼痛或手指温度降低,颜色苍白,提示肢体远端缺血,可给予硝酸甘油或利多卡因鞘内注射,待症状消失再继续手术;③充分麻醉,防止因疼痛而反射性引起血压下降,心率减慢及桡动脉痉挛。

2.2.4 适时合理拔管,正常情况下冠状动脉造影﹙coronaryangio raply CAG﹚术毕即可拔除桡动脉鞘管,经皮冠状动脉介入治疗﹙percutanecus coronaiy intervention,PCI﹚手后2~4 h拔管,但重度高血压时严禁拔管,高血压状态下拔管可能致伤口出血不止,压痛性桡动脉痉挛,血栓形成,桡动脉闭塞或血管迷走反射综合征,立即实施综合降压方案①身心放松疗法加镇静剂:嘱患者深呼吸,听幽默故事,听轻音乐同时给予哌替啶50 mg肌肉注射;②硝苯地平10 mg舌下含服;③硝普钠50 mg加入生理盐水50 ml微泵注射2~4 ml/h;④盐酸地尔硫卓30 mg口服。以上处理血压降至正常,观察10~15 min血压无再次增高之后拔管。

2.3 术后护理

2.3.1 伤口护理,拔除鞘管使用TR band 桡动脉止血带之色13~15 ml气体进行压迫止血。每间隔30 min~1 h仔细观察穿刺部位侧手部的血液循环情况,局部有无渗血及患者生命体征,并根据临床情况及时减压,直至4~6 h后拔除TR band止血带。并嘱患者多饮水,以促进造影剂的排出。

2.3.2 术后指肢血流的观察,国外报道经桡动脉PCI中桡动脉闭塞率5%~10%其中40%~60%可在一个月内自发再通,罕见手部缺血事件发生。因此做好指肢血流的观察显得非常重要。术后1 h每15 min观察1次指体的色泽,指温。毛细血管回充盈试验,指腹张力等:第2 h 每30 min观察1次后改为1次/h至术后6 h解除TR band止血带压迫为止。指端由红润变得苍白,说明处于缺血状态,可由于桡动脉闭塞引起:指温升高,指体由红润变成暗紫色,而后指温下降,但仍有毛细血管充盈现象,说明指肢静脉回流障碍。护士应正确观察及判断血液循环情况,发现异常及时报告医生。必要时进一步血管超声。

2.3.3 术后腕部活动指导,术后腕部应制动,手指稍活动,以避免手指酸胀麻木,并根据患者的情况采取合适的体位或活动方式,3 d内勿在此次侧性穿刺,测量血压等增加肢体压力操作,1周内勿揉抓穿刺点并保持干燥,清洁。6个月穿刺侧肢体勿提重物,并嘱患者注意有无皮下瘀点,瘀斑,肿胀等感觉异常,一旦出现立即就医。

3 讨论

经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗,具有容易压迫止血,出血少,大多数患者术后即可下床活动,避免了因严格卧床给患者带来的不适合痛苦,(如腰痛,尿潴留等)缩短了住院时间,降低了住院费用,提高了患者的舒适性及依从性。但该技术也受到患者手臂血管的限制。术后处理不当会引起局部血液循环障碍。因此选择桡动脉途径性冠状动脉介入诊治,应严格掌握适应证,加强术后穿刺局部管理,严密观察手部血液循环,预防并发症的发生。

参 考 文 献

[1] 陈万强,薛成相,张红宾,等.经桡动脉进行冠状介入治疗的临床应用.中国急救学,2004,24:59-60.

[2] 靳红霞.经桡动脉穿刺性冠状动脉介入治疗观察护理.介入放射学杂志,2004,13:460.

[3] 雷琼琼,刘绍辉,刘正纯,等.经桡动脉性冠状动脉内支架置入术患者的护理.护理学杂志,2005,20:23-24.

[4] 金琳,秦法伟,姜凤华,等.经桡动脉性冠状动脉介入治疗40例护理体会.山东医药,2004,44:337.

[5] 熬钦,罗云,殷锡虎.经桡动脉球囊成型术及支架术的应用体会.介入放射杂志,2005,14:79-80.

[6] 韩雅玲,荆全明.经桡动脉途径介入诊断与治疗冠心病的进展.中国实用内科学杂志,2004, 24(1):5-7.

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