急性脑梗死患者机械取栓术的疗效观察及护理
【摘 要】目的：探討机械取栓治疗急性脑梗死的护理方法及临床效果。方法：对58例急性脑梗死患者采取机械取栓治疗，配合规范的护理措施，比较术前及术后7天的NIHSS评分，观察患者的3个月预后。结果：58例患者术后7天NIHSS改善明显，差异有统计学意义（P<0.05），脑出血4例，死亡1例，3个月随访预后良好达到36.2%。结论：机械取栓治疗配合积极、规范的临床护理可以显著改善急性脑梗死患者的预后。
【关键词】脑梗死；机械取栓；护理
随着中国老龄化的日益严重，脑梗死患者逐年增多。急性脑梗死的诊治强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发[1]。对于发病4.5小时内的急性脑梗死患者，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗已成为首选治疗方法，但对于大血管闭塞性脑梗死患者效果往往不理想。近年来发展的机械取栓技术能迅速实现血管再通，改善患者预后。我科自开展机械取栓以来，急性脑梗死患者得到及时治疗，效果明显。这对于护理提出了更高要求。我们对我科收治的58例急性脑梗死行机械取栓术的患者疗效及护理方案总结如下。
1 研究对象
治疗组选取2015年5月-2017年3月期间在南京医科大学附属南京医院神经内科住院行机械取栓治疗的急性脑梗死患者58例。其中男性33例，女性25例，平均年龄（70.47±13.20）岁。所有患者符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的缺血性脑血管病的诊断标准[2]，符合中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南中血管内治疗的适应症，排除禁忌症[3]，患者在8小时内接受机械取栓治疗。
2 方法
2.1治疗方法
急诊行头CT检查排除脑出血。如符合静脉溶栓指征者立即行静脉溶栓治疗，随后立即行DSA全脑血管造影，对于大动脉闭塞者行Solitaire AB型支架机械取栓术。患者去仰卧位，右侧腹股沟区消毒铺单后局麻下经右侧股动脉穿刺置入6F血管鞘组，先送入4F猪尾导管，头端置入升主动脉内，注入对比剂行主动脉弓及其分支血管造影。明确栓塞位置后旁路滴注下置入7F长鞘组及导引导管，头端置于颈内动脉颈段，与RoadMap引导下同轴送入微导管（Headway27），经微导丝配合将微导管（Traxcess14）头端穿通颅骨内动脉闭塞段，经微导管手推造影明确后经微导管送入取栓支架（6/30）并展开，于透视监控下导引导管负压吸引并缓慢回撤支架取栓；最后经导引导管复行脑动脉正侧位造影复查明确溶栓疗效。检查及治疗过程中观察患者生命体征；术毕拔除导引导管及鞘管，右股动脉穿刺点封堵器封闭止血，加压包扎妥当，安全送入重症监护室。术后遵医嘱常规药物治疗。
2.2护理方法
2.2.1术前护理
1）病情评估，记录患者意识状态、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；2）抽血，完善术前血常规、凝血常规、肾功能等检查，建立静脉通道，采用留置针；3）心理护理：脑梗死患者发病后，常有心理负担，尤其需要取栓手术，更易出现各种负性心理，如紧张、恐惧、焦虑等。因而，护理人员应以亲切、友好的态度，主动与患者交流，向其介绍脑梗死及取栓相关知识，从而缓解患者因对疾病知识缺乏而产生的不良情绪；同时，向其说明手术的流程，做好心理准备，提升治疗的依从性。但需注意交流时间不宜过长以免耽误治疗时间。对于昏迷、谵妄等意识障碍而无法交流的患者，则无需过多交流而耽误时间。4）对于烦躁患者必要时根据医嘱适当应用镇静药物，防止术中躁动影响手术。
2.2.2术后护理
1）严密观察意识、瞳孔、尿量有无变化以及肌力、语言等神经功能缺损改善情况。注意观察有无颅内出血或其他部位出血发生。如出现血尿、尿量减少，要警惕有无急性肾功能不全，一旦出现应及时报告医生，并做相应处理。2）监测生命体征，血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20-30mmHg水平，但不应低于90/60 mmHg。3）术后指导患者平卧，绝对卧床24小时，沙袋加压包扎穿刺点6h，术肢制动6h。术后密切观察穿刺肢体的皮温、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化。如出现搏动减弱或消失，皮肤发绀，皮温降低，肢体发麻等，可能是包扎过紧或栓塞所致，应及时处理，放松绷带，以防造成肢体坏死。严密观察穿刺部位有无渗血和血肿，血肿直径小于10cm不处理，大于10cm的24小时后局部热敷或者理疗，造成局部压迫者可切开清除。术后24小时撤绷带。4）指导患者多饮水以利于造影剂的排除，术后给予低盐、低脂清淡易消化的饮食，吞咽障碍者给予鼻饲饮食，做好胃管护理，防止误吸。5）预防并发症，术后保持患者呼吸道通畅，及时清理口鼻腔分泌物，定时翻身拍背，预防肺部感染及压疮发生。长期卧床患者必要时行空气波压力循环治疗仪按摩下肢，以预防下肢深静脉血栓形成。如术后行抗凝治疗的患者，注意监测凝血功能。
2.3疗效观察：分别于取栓前及术后7天采用美国国立卫生研究院卒中量表 （National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分评估病情。观察围手术期并发症及不良反应。术后90 天随访，采用改良Rankin评分 （modified Rankin score，mRS）评估患者恢复情况。结果采用SPSS19.0软件分析，对分类变量行χ2检验，连续变量用t检验。
3 结果
58例患者，术前NIHSS评分13.98±4.82，7天NIHSS评分7.36±5.98。改善有统计学差异（P=0.000）。其中4例发生脑出血，均在治疗后好转。
术后90天随访，预后良好者（mRS 0-2分）21人（36.2%），1例出院后一月死于肺部感染。所有患者未出现下肢深静脉血栓、压疮等并发症。
4 讨论
急性脑梗死患者4.5小时内静脉溶栓治疗近年已逐渐普及，然而大血管闭塞患者静脉溶栓效果不佳，血管再通率偏低，如大脑中动脉M1段再通率约为30%，颈内动脉末端再通率仅为6%[4]。MR-CLEAN研究[5]表明发病6 h内实施血管内介入联合标准治疗（包括rt-PA静脉溶栓）的疗效优于标准治疗。该研究共入组500例前循环颅内大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者，其中联合治疗组233例、标准治疗组267例。90天时，联合治疗组和标准治疗组预后良好（mRS评分0-2分）的比例分别为32.6%和19.1%。国内指南也对机械取栓予以肯定[3]。在我们的研究中，7天NIHSS改善显著，3个月预后良好到达36.2%。与文献报道一致，进一步肯定了机械取栓的效果。
机械取栓的开展对护理提出了更高要求。护理是脑梗死治疗的重要环节，护士在疗效观察、有效沟通、心理护理、康复指导、健康教育等方面有独到作用。机械取栓治疗最重要的是争取时间，缩短患者获得治疗的时间，需要高速度、快反应的护理配合[6]。因此，我们的术前护理均采取简单而高效的方式，尤其对于患者本人的护理，绝不能因术前护理而延误患者取栓治疗。术后护理更重要的是严密观察病情，遵医嘱控制血压等指标，及时发现病情变化做出妥善处理。采用积极、有效的临床护理可以减少术后并发症的发生， 改善患者预后[7]。在我们的研究中，患者均未出现下肢静脉血栓、压疮等并发症。但我们仍需注意到，由于生活水平及医疗水平的提高，脑血管病人既有年轻化趋势，也有高龄化趋势，我们的研究中，患者年龄最小的31岁，最大的92岁，平均约70岁，我们的取栓及护理的需要注重个体化方案，需要更多的实践。
参考文献
[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48 （04）：246-257
[2]全国第4届脑血管疾病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[3]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组，急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南[J].中华神经科杂志，2015，48（5）：356-361.
[4]Alexandrov AV. Current and future recanalization strategies for acute ischemic stroke. J Intern Med. 2010 Feb；267（2）：209-19.
[5]Berkhemer OA， Fransen PS， Beumer D， et a1.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med，2015，372（1）： 11-20.
[6]吴泳钧，吴惠玉，张健，韩志安，李晓群.Solitaire AB支架取栓治疗急性脑动脉闭塞患者的护理[J].护理学杂志，2013，28（1）：34-36.
[7]梁先菊，鄧小玲，冯菁.Solitaire AB型支架机械取栓术治疗前循环远端急性动脉闭塞的围术期护理[J].国际护理学杂志，2017，36（9）：1231- 1233，1259.
作者简介：
陆旭婷，女，护师，主要从事脑血管病临床护理工作。
通讯作者：
詹慧，女，主管护师，主要从事神经内科疾病临床护理工作。