胸主动脉瘤的理论课教学方法探讨
[摘要] 胸主动脉瘤作为一种复杂的临床疾病，是外科教学中的一大难点。本文总结提高教学效果的方法如下：首先，通过典型病例介绍、互动式教学激发学生的兴趣，调动学生的积极性，提高学生的注意力；其次，针对内容特点，灵活选择情景教学法和启发式教学法等方法，紧密结合临床、介绍新进展，并适时归纳总结；上述方法的效果在教学实践中得到肯定。综上，教师基于本身的丰富临床经验，采用适当方法提高学生兴趣，针对不同内容灵活选择教学方式，可以更好的提高教学效果。
[关键词] 胸主动脉瘤；主动脉夹层；外科教学；互动式教学
[中图分类号] R-4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0140-03
[Abstract] Thoracic aortic aneurysm， as a complicated clinical disease， has been regarded as one of the major difficulties in the field of teaching of surgery. A series of methods should be used to optimize the teaching effects. Firstly， interactive teaching and introduction of interesting classical cases are both recommended to arouse medical students’ enthusiasm on and interests in this complicated disease. Secondly， on the basis of the content to be taught， the teacher should choose proper teaching modes like situational and heuristic methods， and/or introduction of new clinical development in this field. Timely sum-up is also important. Above methods have been confirmed to be effective in the teaching practice. In short， based on comprehensive understanding of thoracic aortic aneurysm， using proper teaching modes， a teacher is able to significantly improve the effects of teaching.
[Key words] Thoracic aortic aneurysm； Aortic dissection； Surgical teaching； Interactive teaching
醫学生外科学教学大纲对胸主动脉瘤的理论教学部分要求明确，但由于该疾病的病因和分型复杂，临床表现多样，诊断处理要求高，治疗技术和方法进展较快。如何让学生在有限时间内掌握理解胸主动脉瘤的基本理论和基本概念，是外科教学的一大难点[1-5]。尤其是学生们在听课前对该疾病的了解较少[1]，缺少基本认识。鉴于此，在胸主动脉瘤教学中，为使学生在课堂上能较好的掌握概念、熟悉分型、认识临床表现的解剖和病理基础，了解诊断和治疗方法的选择，为今后的临床实践打好基础[1，2，5]。本文根据多年的教学实践，通过对学生的意见反馈，对胸主动脉瘤教案的准备和教学形式的选择进行了多次修改和完善，显示出良好的效果，现报道如下。
1 激发学生的兴趣，调动学生的积极性，提高学生的注意力[3，4，6]
1.1案例教育法——讲好开头典型病例的“故事”
目的是通过典型案例“故事”的介绍，引导学生对该病的关注和兴趣。胸主动脉瘤在外科教学中专科性强，内容抽象，考核比例不高，难免有学生对该课时不够重视。因此如何激发学生对学习胸主动脉瘤的兴趣，讲好开头的内容很重要。近年来每次课时开始，我们先以讲故事的方式，向学生介绍因患胸主动脉瘤遭遇不幸的历史名人的典型病例，如八十年代美国著名女排运动员海曼、我国优秀男排运动员朱刚等，在训练和比赛时因胸主动脉瘤破裂，病情突发所发生的悲剧故事，又通过介绍在我们日常生活中发生的胸主动脉瘤病例，让学生明白在胸主动脉瘤发病率越来越高的今天，在急诊室和公共场合，第一时间遇到突发胸主动脉瘤患者的医生，对该病的了解程度和处理方式对预后影响很大。这样的“故事”往往能很好地激起学生的共鸣和注意力，使学生意识到学习胸中动脉瘤的基本知识不仅为了考试，也是做一名合格医学生的需要。
1.2互动式教学[4，7]
多媒体课件具有图、文、声、动画以及视频影像等相结合的优势，易于将抽象的概念转化为清晰、直观的具体形象，使概念通俗易懂[8-10]。恰当应用多媒体课件，不仅有益于调动学生的学习兴趣，提高学习效率，也可使授课信息量增加，是解决教学内容多而学时相对不足矛盾的重要方法[9]。但需要注意的是多媒体课件的过多应用，也会使学生的注意力过多集中在投影屏幕上，减少了师生之间的交流，弱化授课老师的作用。有实验证明，人们能够记住通过视觉和听觉接收到信息的30%～40%，能够记住在交流过程中自己所说内容的70%[8，11-12]。因此在多媒体环境下，如果教师能够让学生将听到和看到的内容进行讨论、交流并用自己的语言表达出来，将可以成倍地提高学习效率。
为了让学生直观的了解胸主动脉瘤的临床表现、病变发展、诊断方法、抢救过程和凶险预后。在教学中，我们选取了美国影片《实习生的故事》中急性夹层动脉瘤的抢救过程的短片在课上播放。看短片前，围绕教学重点先提出几个问题，告诉学生所有的问题均可在短片中找到答案，看过短片后请学生们回答提出的相关问题。效果显示这样的做法使学生们在短片播放中非常认真观看，努力不错过每个细节，也正因如此，每次在回答问题的过程中，学生们把相关问题回答的都比较完整，不仅建立起对该疾病的基本认识，而且为后面理论讲解打好了基础。
教学实践显示，上述方法的选用可有效的激发学生的听课兴趣，提高听课学生的注意力。也验证了教育过程的核心问题是教师与学生之间的相互作用。
2 结合内容特点合理选择和运用教学方法
教学方法的选择和运用主要与教学内容和授课老师对各类授课方法的掌握有关，但教学方法的合理选择和应用在很大程度上影响着教学的质量和效果[3，4]。针对胸主动脉瘤的特点，近年来我们采用多媒体情景演示法、病例分析法、启发式互动教学法和经验技巧讲授法等完成所规定的教学任务。
2.1多媒体情景教学法
随着计算机技术的发展，运用图片、动画、影视等多媒体表现形式制作的课件，越来越为现代教学采用。胸主动脉瘤和夹层动脉瘤在概念、病因病理和分型部分，在教学大纲中是学生必须掌握的重点，因教学内容抽象，单纯讲解较难理解，也一直是临床教学中的一个难点。我们采用解剖图示和高质量多媒体动画课件的制作，从解剖组织学方面讲解入手，使学生从听觉和视觉两方面理解所学知识，不仅能通过视觉听觉获取的信息易于建立起清晰的概念，而且可有效提高学生的兴趣，使学生主动去理解和记住这些内容[9]，为今后学习胸主动脉瘤奠定了扎实的基础。同时通过临床CT血管成像资料可清晰显示主动脉夹层全程及其分支、真腔、假腔、内膜片及夹层动脉瘤的部位、范围、附壁血栓及与周围组织的关系，有助于提高学生理解病理解剖和病理生理过程的相互关系，提高学生对主动脉夹层的诊断和治疗策略的理解能力，也使主动脉夹层分型一目了然，包括Stanford分型和DeBakey分类，知识点容易记忆。
2.2启发式教学法
临床表现多样性是胸主动脉瘤的特点，学生不易理解和记忆，也是授课的难点[13]。我们采用启发式教学法，告知学生胸主动脉瘤的临床症状与其瘤体对所在部位脏器压迫相关，让学生明白理解胸主动脉瘤的临床表现，必须要先了解胸主动脉相邻的组织解剖结构，使学生在掌握胸主动脉瘤的概念和分型后，通过对胸主动脉周边组织解剖知识的复习，明白胸主动脉瘤临床表现多样化的原因，理解并记住各类临床表现就简单许多，如急性心肌梗塞及相关临床表现的发生系冠状动脉开口受累导致冠状动脉供血不足或闭塞所致；心包压塞及临床症状系动脉瘤病变炎性渗出或主动脉夹层破裂或渗漏；神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等是因胸主动脉瘤导致无名动脉或左颈总动脉受累，以及夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口，引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血等。从而使学生理解了解各类临床表现对诊断、预后、治疗时机和方法选择的意义。
2.3基于问题式教学法的应用
该方法特点是以教学重点为核心，提出问题让学生自主学习，训练学生解决问题的能力，强化学生的自主学习过程[7]。在这一方法实施中，教师引导学生结合问题对所学知识进行讨论总结，实现学生对所学知识的整理。与单纯授课为基础的学习相比，二者效果差异明显。在胸主动脉瘤的教学中，我们部分采用了这一方法，如对于夹层动脉瘤的分型，先提出DeBakey和Stanford二种分型的主要依据和对临床诊疗意义的价值这一问题，讓学生们自行学习、2～3人一起相互讨论，再把讨论的结果在课上报告，并与授课老师互动，最后经过老师的总结。结果显示。学生不仅能很好地理解和认识到夹层动脉瘤破口的部位和夹层波及的范围是夹层动脉瘤分型的主要依据；而且使学生意识到这样的分型不仅有利于在诊疗过程中医生之间的交流，而且对夹层动脉瘤临床表现、风险预后和治疗方法的选择均已具有重要意义。通过几年的实践，我们体会到基于问题式的教学法应用，有益于激发学生的学习兴趣，培养学生自主学习、解决问题的能力；同时该方法对授课老师的能力也提出了更高的要求，授课老师除了掌握扎实的专业知识，还要有良好的组织调动能力和语言表达能力等。
2.4新进展介绍
近年来胸主动脉瘤的诊疗技术发展很快，是心脏大血管领域诊疗技术的重点、难点。要准确介绍目前的诊疗技术、治疗方法并非易事[1，14]。授课老师不仅要掌握最新技术进展动态，包括各种新的诊疗技术，从而为学生讲授最新的学术观点，而且需要把基础理论和最新进展有机结合在一起，避免旧的或不正确的观点和认识传授给学生。与此同时授课中通过选择典型病例分析讲解，理论联系实际，帮助学生们加深对胸主动脉瘤诊疗技术的理解和认识[15]。例如介入技术和外科介入杂交技术在胸主动脉瘤治疗中发展很快，尤其是介入技术的日趋成熟和临床应用使许多危重复杂治疗变得简单，尤其是B型夹层动脉瘤病变，目前临床上基本以介入方式治疗，不仅大大减少了手术的风险和创伤，也使病人恢复的很快，显示了介入方法在夹层动脉瘤治疗中的优势和发展趋势。其次介入与外科手术的结合也简化了许多传统的治疗方法。事实上，目前教科书上介绍的治疗方法逐步被新的技术所取代，这些在教学中需要及时准确的介绍给学生，使学生理解胸主动脉瘤虽然凶险，但新的技术发展使诊治过程和结果发生了很大变化，提高学生对学好这一疾病的兴趣。
2.5适时归纳总结，温故知新[16]
胸主动脉瘤对首次学习的大多学生往往比较陌生，尤其是该疾病的概念、病因、分型和表现、治疗时机和方法选择等，彼此相互关系密切，讲课中要使学生能较好的理解其中的联系，抓住重点，讲课时需要适时归纳总结，增加学生的记忆。如夹层动脉瘤分型是教学要求的重点。如何通过授课使学生理解并记住，关键要向学生讲清分型的依据和临床意义。讲解这一问题需要达到三个目的：（1）使学生明白夹层动脉瘤的破口部位和延伸的部位和/或范围，是夹层动脉瘤分型的主要依据；（2）让学生理解夹层动脉瘤破口部位与病因解剖和病史特点的关系；（3）让学生知道夹层动脉瘤分型与临床症状和治疗方法的选择密切相关，是医生诊断和治疗该疾病的关键“语言”。掌握了分型及其临床意义就奠定了掌握夹层动脉瘤的基础。讲清这一关键，必然会增加学生学习的自觉性和主动性。
几年的教学实践，由于一直比较注意倾听学生的反馈意见，根据学生的反馈意见，不断改进教学方法和教学形式；同时努力应用现代媒体技术，不断完善课件制作水平，较好的实现了让学生在课堂上听懂和记住所需掌握的内容，较好完成教学任务，为学生今后的临床实践打好基础。
3 总结
（1）对于胸主动脉瘤理论课的讲授，如何激发学生的兴趣和注意力是完成教学任务的关键，我们采用“典型案例的故事”开始，应用互动式教学方法效果明显；（2）教师对胸主动脉瘤的深刻理解和临床经验，对学生胸主动脉瘤相关基础知识的了解是讲好这一课的前提；（3）随着多媒体技术的发展，课件制作，要不断完善。尤其是针对病因、分型和新的诊疗技术等，建议选择不同的教学方法和课件形式。
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（收稿日期：2016-07-21）