县域中小城市医院卒中中心建设组织管理模式研究
摘要：本文通过对卒中中心国内外现状阐述，根据苏州市健康市民 “531”工程的要求，以太仓市第一人民医院建设融合型卒中中心为实例，分析县域中小城市建设卒中中心优势和组织管理特点以及目前需要进一步完善的环节，以期建设融合、规范的县级卒中中心，降低卒中患者的发病率、病死率、致残率。
關键词：脑卒中;融合型卒中中心;中小城市
Abstract：This paper expounds the status quo of the Stroke Center at home and abroad， and based on the requirements of the "531" project of the healthy citizen of Suzhou City， taking the construction of the fusion stroke center of the First People"s Hospital of Taicang City as an example， analyzing the advantages and organization management of the construction of the stroke center in the small cities in the county. Features and current needs for further improvement， with a view to building a converged， standardized county-level stroke center to reduce the incidence， mortality， and disability rate of stroke patients.
Key words：Stroke;Fusion stroke center;Small and medium-sized cities
脑血管病高发病率、高死亡率、高致残率给社会和家庭造成了巨大的经济负担和精神负担，脑卒中的有效防治成为了各级卫生行政部门和医院主要医疗工作之一。2016年4月苏州市卫计委开始推进苏州市健康市民“531”行动，其中重要内容是建设苏州市内各级卒中中心。我院借鉴国内外卒中治疗先进理念，整合神经内科、神经外科、急诊科、介入科等多科力量，重组融合型卒中病区，优化脑卒中患者的救治流程，有效提高脑卒中的抢救成功率。现将我院融合型卒中中心建设情况分析如下。
1脑卒中国内外治疗现状
1.1发达国家脑卒中诊疗体系 美国脑卒中医疗质量的改进始于20世纪90年代，美国卒中治疗经历了提高公众对卒中症状和体征的认识，提高对具备适应证的患者给予静脉组织纤维蛋白溶酶原激活物的使用率，成立卒中小组、设立神经科或卒中单元，制定卒中医疗措施，维持卒中医疗数据库以及对初级卒中中心和综合卒中中心的认证[1]。通过区域化卒中中心的建设提升了全美卒中的治疗水平，大大改善了卒中患者结局。加拿大和芬兰等国家已经建立了先进的卒中监测方法和模式[2，3]，通过链接卫生行政数据库和临床数据库，开展以人群/医院为基础的卒中流行水平监测和医疗服务质量、卒中预后及其疾病负担等进行监测，在提高医疗质量，降低卒中病死率、死亡率等方面发挥了重要作用[4]。
1.2国内卒中中心建设现状 我国脑血管病流行分布地域差别较大，医疗体系复杂多样，医疗质量良莠不齐，医疗资源分配不均。中国卒中整体服务水平相对于国外卒中中心还有相当大的差距，脑卒中患者病死率和致残率的状况还没有得到根本改善。2001年北京天坛医院借鉴国外模式建立我国第一个卒中单元（stroke unit，SU），救治卒中患者包括SU、神经外科、院前急诊、重症、介入、心理、护理及社区防治等多学科整合[5]，促进了我国脑卒中防治趋于标准化和规范化。随着中国卒中中心建设项目启动和《中国卒中中心建设指南》的发布，各省市级卒中中心（stroke center，SC）相继建成，在提高卒中组织化治疗水平、降低卒中病死率和致残率、改善患者生活质量、减轻家庭和社会负担、节约医疗资源配置等方面，取得了良好的成果。然而SC建设偏重于疑难重症处理，其执行任务类似与美国的综合卒中中心，而卒中的三级防控体系中初级卒中中心和卒中预防医院（含社区卫生服务中心和乡村医院）是卒中中心建设中比较薄弱的环节。
2县域中小城市医院卒中中心建设
2.1县域中小城市卒中建设的现状 中小城市指常住人口100万以下的城市，太仓市人口规模与地域范围较小，人口老龄化明显，2017年公布数据平均寿命83.16岁。老百姓经济基础尚可，文化层次不高，预防保健意识薄弱，生活习惯不好，发病时就诊不及时，直接影响溶栓率和治疗效果。患病后康复训练不规范，医院与社区间缺乏有效的沟通与指导，未建立通畅的转诊机制，卒中治疗的新理念、新观点也缺乏有效的渠道更快捷地传递给患者。而且脑卒中救治往往以神经内科为救治主体，神经外科、介入治疗处于薄弱点，我院神经内科于今2012年已加入苏州市脑卒中的救治网络，但因为组织架构的局限性，带来了治疗方向的偏颇，卒中介入和外科治疗技术也进入瓶颈状态。
2.2太仓市融合型卒中中心构建思路 在服务半径较小的中小型城市建设区域性卒中中心，交通便利，急救的快速反应相对较快，急诊脑卒中在治疗时机上将具有较好优势。我院作为区域性医疗领导者，在分析医院目前脑卒中诊疗多年运行状态，提出建设融合型卒中中心模式，打破各学科之间的壁垒，成立以神经外科和神经内科为主体独立核算的融合型卒中病区，承担了区域性卒中中心医疗救治、培训、健康宣教、社区康复指导等功能。
3太仓市融合型卒中中心组织管理特色
3.1组织构架和布局 按照《苏州市卒中中心建设标准》的要求，由医院院长任卒中中心主任，由分管院长、医务处、信息处、护理部和各主要科室主任成立卒中管理委员会。由神经内科、神经外科、介入科、急诊科、重症医学科、康复科、药剂科、影像科、超声科和卒中护理团队组成卒中中心救治团队核心成员。按照医院卒中中心建设的思路，对神经内科、神经外科病区进行重新布局，原神经外科介入组三名医生和神经内科医生共同组建新卒中病区，2017年10月卒中病区正式成立。为方便神经系统疾病患者的统一管理，调整神经外科病区到卒中病区和神经内科的楼上，从地理区域形成以神经系统疾病为中心的诊疗集中区域。
3.2明确功能定位和卒中流程改进 卒中病区整合了神经内科和神经外科力量，在卒中诊断、静脉溶栓、介入治疗、外科手术处理、早期康复治疗的卒中治疗链上进行严格的责任划分，人员职责明确。中心备有卒中救治专用手机，保证最短时间联系卒中病区医生。院内卒中治疗流程也随着独立病区的成立优化，急性期卒中治疗的关键在于迅速启动卒中急救诊治的固化流程，中心规范脑血管病及急性缺血性卒中的标准化治疗流程。急诊医务人员接诊急性卒中患者后，快速对患者进行简易评估，完善初步检查后，在溶栓时间窗内，立即电话通知卒中医生介入，启动溶栓流程，从急诊就诊到开始给予药物溶栓的时间（DNT）控制在60 分钟内。当卒中病情诊断需要进行介入或外科治疗时，则由卒中病区神经外科医生对有适应证的患者开展神经介入或外科手术治疗，包括神经血管造影技术应用、支架植入、溶栓和取栓等。2018年中心救治卒中病人1695人，开展溶栓86例，取栓22例，其中桥接8例，DNT时间30分钟，开展脑血管造影133台，动脉支架术、动脉瘤介入手术和脑出血开颅手术119台，同时，卒中患者的救治绿色通道不断优化，在急诊科的大门外设有卒中专用停车位，在挂号处、检验科、影像科醒目张贴卒中患者优先，在救治流程中以“卒中患者优先诊疗”印章标记，真正实行先诊疗后付费，各个环节以最快速度完成相应诊疗工作。2018年中心着重改进静脉溶栓流程，急诊配备专门溶栓箱，卒中中心医生和护师陪患者在影像中心检查时，一旦确诊卒中，符合指征且无禁忌症者，立即在影像中心进行溶栓治疗，大大缩短了DNT时间，2018年比2017年DNT时间缩短26分钟。2018年6月，我院卒中中心成为中国卒中中心联盟正式成员。
3.3开展社区高级筛查 卒中中心在院内完成自身建设和流程改进的同时，也履行中心向各大社区卫生服务中心医疗辐射功能，在社区完成基础筛查后，挑选出高危人群由神经内科和神经外科高级医师和资深超声医师和护理组成的卒中高级筛查团队，进行现场检查、评估和调整治疗方案。历时半年完成了七个中心社区的高级筛查工作，筛查高危卒中患者超过350人，其中80%患者存在颈动脉斑块，4%患者存在明显颈动脉狭窄，对其进行宣教、早期干预、治疗、定期随访复查。
4问题及建议
2015年，《中国卒中中心建设指南》推荐国内医疗机构申请卒中中心认证，不仅为卫生行政部门的医疗资源配置和质量监管提供了依据，也为急性卒中患者提供了合理、优化的治疗，加强了我国的卒中医疗服务体系建设[6]。我们医院融合卒中中心的建设和实践中，取得了一些经验，仍然存在一些难点问题需要进一步多部门协同解决。
4.1领导高度重视，一把手工程是融合型卒中中心建设的关键 建立融合型卒中中心需要打破既往固定科室布局，将神经内科和神经外科医生融合到一个病区，再整合全院相关科室力量，共同为卒中患者提供全程服务。县域城市医院规模较小也是重组融合型卒中中心的优势条件，由一把手院长亲自担任卒中中心主任，融合卒中病区和神经内外科科室重组中困难和问题，由院长出面协调解决，各科室的问题才能迎刃而解。
4.2加强卒中治疗前沿急诊力量的建设 卒中患者由院前急救转入医院，第一窗口就是急诊科，县域城市医院急诊科的医护力量往往不是那么强大，我院在卒中中心建设初期，对急诊科医护进行多次卒中救治流程、绿色通道的培训，强调急诊科对可疑卒中患者的初步诊治，中心经过一年多运行磨合后，加强了急诊组织管理，不断梳理改进救治流程，强化时间节点管理，有效缩短DNT时间。
4.3提升社区医疗服务能力和健康宣教工作并重 近年来，乡镇医院和社区卫生服务中心的医疗能力是处于滑坡状态，部分医生对卒中患者的诊治流程不熟悉，知识老化，医疗设备陈旧，不能满足当地老百姓对健康的需求。而老百姓对卒中的预防中存在一些概念误区，比如定期输液防病、不做进一步血管评估、不了解三级防控、不积极改善生活方式等。虽然卒中中心建设后，举办各种针对基层医护人员和针对老百姓的培训，通过各种形式健康宣传，比如健康课堂、自媒体、公众号、电视节目等，在太仓区域内形成卒中预防、识别与早期诊治的宣传和规范诊治的氛围。
4.4院内卒中信息化管理和区域性卒中数据库亟待建立 我院开展静脉溶栓治疗7年来，溶栓的患者数逐年上升，科室严格按照国家的脑卒中单病种质量管理上报卒中治疗的各项指标，上报数据的采集部分依赖于人工从系统抓取，未形成卒中患者的一体化信息管理模式。同时，基于太仓地区的卒中患者管理数据库是缺乏的，在天坛医院的卒中中心建设中，2009年启动脑血管病临床样本库，目前已收集样本逾两万人次，2010年成立脑血管病中心，集脑血管病抢救、医疗质量控制、卒中培训等多功能为一体[5]。随着我院前卒中中心建设的深入，能否由卫生行政主管部门牵头，搭建区域范围内互联互通的卒中网络，整合居民健康信息，掌握分析区域中高危人群、发病人群、康复人群的资料，更好降低脑卒中发病率、致残率、加快卒中患者回归家庭、回归社会。
参考文献：
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[3]陈玮琪，李子孝，王伊龙，等.多方面医疗服务质量改善对中国急性缺血性卒中住院患者预后的影响[J].中华内科杂志，2018，57（10）：758.
[4]Kapral MK，Fang J，Silver FL，et al.Effect of a provincial system of stroke care and outcome [J].CAMJ，2013（185）：E483-E491.
[5]張琳，武晶晶，王伊龙.优化学科管理模式，推动脑血管病转化医学发展的探索[J].中国卒中杂志，2014，9（9）：794-796.
[6]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心.中国卒中中心建设指南[J].中国卒中杂志，2015，10（6）：499-507.
收稿日期：2019-4-22;修回日期：2019-5-21
编辑/钱洪飞