探讨冠心病的优化药物治疗

【关键词】冠心病；药物治疗；心率控制

冠心病的优化药物治疗中，一直强调A[阿司匹林/氯吡格雷血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）]、B（β受体阻滞剂）、C（他汀类药物，钙拮抗剂）、D（控制糖尿病）、E（运动和教育），同时要求血压（<130/80 mmHg）、血糖[糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%]、血脂（LDL<2.0/1.8 mmol/L）达标，是不是做到这些就是优化的药物治疗了呢？让我们从下面的病例中，探讨心率控制在冠心病优化药物治疗中的重要性。

稳定性心绞痛何时考虑血运重建

患者1，78岁，男性，冠心病、高血压及糖尿病史，2002年因左主干合并三支血管病变接受冠脉旁路移植术（CABG），2006年再发心绞痛于右冠脉及桥血管行支架术，一直药物治疗。近3个月活动时胸闷，步行300米即有胸痛，诊断为稳定性劳力性心绞痛，高血压，糖尿病。目前给予阿司匹林100 mg，1次/d，美托洛尔25 mg，2次/d，氯沙坦、他汀类药物、降糖药等治疗。血压120/70 mmHg，心率72次/min，低密度脂蛋白（LDL）1.9 mmol/L，血糖5.44 mmol/L，血肌酐166 mg/dl。

诊疗思路：在稳定性心绞痛患者决定是否再次血运重建前，应先给予最优化的药物治疗。该患者此次就诊时曾经要求再次血运重建治疗，但由于患者血管病变复杂而且肌酐水平较高，介入医生建议该患者首先强化冠心病药物治疗，如果充分的药物治疗仍然不能有效控制症状，再考虑介入治疗。

诊疗思路：心率达标可以作为冠心病优化药物治疗的新目标，有效控制心率有助于最大程度减少心肌缺血的发生，降低过度激活交感神经。目前冠心病指南推荐的静息心率为55～60次/min，必要时可以控制到50～60次/min（见表1）。该患者虽然没有心绞痛症状，平时运动量也较大，但核素和平板运动均证实该患者存在无痛性心肌缺血，这种缺血可能会增加患者以后缺血性心肌病的机率， 所以我们认为还是应该依据指南，把该患者的静息心率降到50～60次/min，最大程度地减少其缺血的风险。

治疗：针对此患者我们调整β受体阻滞剂用量至95 mg，将其静息心率控制在50～60次/min，运动时心率不超过80～100次/min。希望能有效减少患者的无症状心肌缺血。

依据：有效预防心梗后心室重构的药物中，β受体阻滞剂可缩小梗死面积，纠正心梗后心室重构，降低病死率。指南指出心肌梗死患者，如果没有禁忌证，无论是否接受溶栓或直接PCI，均应尽早给予β受体阻滞剂和RAS抑制剂并长期服用。该患者第一次急性心肌梗死时3小时就到达导管室开通了靶血管，并在充分抗凝和他汀治疗的同时也应用了上述2种防治心室重构的药物，为什么还在短时间发生了心衰，是所有心梗患者都要走上心衰这条不归路吗？我们的二级预防药物是否需要加强？已有明确的循证医学证据证实有效预防心梗后心衰，应强调β受体阻滞剂和RAS抑制剂均应尽量使用患者能耐受的最大剂量，才能有效预防和逆转心梗后心室重构，减少心衰的发生。

药物治疗心衰可延缓甚至逆转病程吗

患者4，46岁，男性，前壁心梗病史，因心衰住院。2008年UCG检查显示LV舒张末径/收缩末径74/65 mm，EF 25%。在控制水钠潴留后，逐步调整β受体阻滞剂和RAS阻断剂的剂量，2011年UCG示LV未进一步扩大，EF 51%（见图2）。目前用药：美托洛尔缓释剂190 mg/d，缬沙坦160 mg/d、托拉塞米和螺内酯。对于冠心病心衰患者，应该同所有心衰治疗指南一样，使用β受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐增加，尽可能达到指南要求的目标剂量（见表2）。

总 结

综合以上病例提示，冠心病的优化药物治疗不是仅停留于简单的把ABCDE治疗都用上，而是在ABCDE治疗的基础上，应像要求血压和血脂达标一样，要求使用β受体阻滞剂使心率达标；心衰患者使用β受体阻滞剂应达到最大耐受剂量，尽最大可能充分抑制过度激活的交感神经，使患者的心率达标，同时充分抑制过度激活的RAS系统，最终减少心血管事件。

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