社会工作构建公立医院的软实力
[摘要] 社会工作是协助他人适应所在的社会环境，增强或恢复其社会功能的专业服务。医疗活动中社会工作主要用于协助病人解除心理、社会问题，有效利用现有卫生服务。我国开展医院社会工作的历史悠久。社会工作与公立医院有着千丝万缕的联系。对社会工作的认识，需要提升到软实力的战略高度，并且对新医改的深化提供有益的参考。
[关键词] 社会工作；公立医院；软实力
[中图分类号]R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）03（a）-0119-03
[Abstract] Social work is the professional service to assist others to adapt to the social environment and to enhance or restore its social function. Medical social work is mainly to help patients relieve psychological and social problems， leading to the utilization of the existing health services effectively. There is a long history of social work in hospitals in our country. Social work has connected with public hospitals. Social work should be considered strategically from the point of soft power， which will give a beneficial reference for new medical reformation.
[Key words] Social service；Soft power；Public hospital
医疗活动中社会工作主要用于协助病人解除心理、社会问题，有效利用现有卫生服务。从1921年协和医院首创“医务社会服务部”开始，我国开展医院社会工作的历史悠久。但是，目前在我国的医疗实践中，社会工作仍然停留在可有可无的地位。普遍认为社会工作是用于解决具体问题的。社工人员的人事关系和工资成本的归属还有不同的看法[1]。相关制度与政策研究也停留在社会工作专业化的角度[2]。事实上，社会工作具有深厚的内涵。对社会工作的认识，需要提升到软实力的战略高度。在我国，公立医院占主体地位，也是医疗体制改革的重点和难点。通过社会工作构建公立医院的软实力将对新医改的深化提供有益的参考。
1 社会工作和公立医院的历史溯源
社会工作的出发点是利他，最后的立足点是社会功能的恢复—即“助人自助”，展现了对人的社会属性的关怀。虽然科学化、职业化的社会工作是伴随工业化进程而产生的，至今只有一百多年的时间。但是社会工作起源于贫民救济或慈善事业，他们主体各异、形式多样，是后来发展的基础。而公立医院的发展和演变也身处其中。
1.1社会工作的前身—社会救济催生公立医院
公立医院最初的源头是宗教救济所，也是社会工作的早期形式。有记载最早的公立医院是370年的凯撒城。在宗教的统治与影响下，以信仰为第一要义，主要目标是帮助患者[3]。13世纪初教会医院开始被政府接手，城市管理者注入公共资金，巴黎、罗马、伦敦等出现大型城市医院。这一阶段除了传染病医院和军医院之外，医院主要是收治穷人的。医院条件简陋，但毕竟是“无论声望、信仰和性别的，向所有病人敞开大门的收容所”。恶劣的治疗环境和居高不下的死亡率，决定了只有贫民患者才会自愿被收容。直到19世纪，大部分病人仍然留在家庭，由私人医生上门诊疗[4]。早期公立医院的技术优势并不突出，医疗活动被包含于社会工作的。
1.2社会工作与公立医院同步实现现代化转型
19世纪末，医学理论的完善和技术创新带来了各种诊疗设备，而这些设备大多只能集中在医院。公立医院的技术色彩变得浓厚，所耗用的药品和设备日渐复杂，医药费用大比例上升。越来越多的中上阶层民众对医院服务产生需求，私人医生不再是主流的行医模式[5]。技术规范和患者的主管感受上都对公立医院的诊疗环境提出要求。公立医院必须面对一些棘手的问题。例如1891 年美国克利沃兰德市将济贫院转变为城市医院，社会工作者进入医院为城市医院的病人建立病案纪录，以确认病人身份。1900 年开展院外救济，社会工作者协助医院将塞满长期病人和无家可归内战老兵的病房“清理”出来[6]。随着社会工作在公立医院转型过程中创造出巨大价值，社会工作自身也迈出了职业化的步伐。当今美国医院是否设立社会服务部是鉴定医院是否合格的一项指标[7]。
1.3 东西方文明交融下的公立医院社会工作
中国医药文化底蕴深厚，但传统中医社会服务功能发展缓慢：从北魏开始出现由国家设立收治病人的医馆，从唐宋至明清各朝都有类似机构，但始终未能推广和延续。中医现代化的进程停滞不前，现代化是被西医裹挟的结果。当传教士携带西医技术进入中国的时候，所面临的恶劣环境不仅包括贫弱的民众，还有出于无知和恐惧而编造的谣言。为了提高疗效和消除误解，西医必须更大限度地介入民众的日常生活。中国式的熟人社会也给西方人士留下了深刻的印象。20世纪初外籍专家蒲爱德、兰安生受聘协和医学院，为了提高卫生服务的效果，以“社会服务”、“地段保健”理念为指导的全方位诊疗实践是中国医院社会工作的开端，后来又通过本土人员培训将实践推广至乡村。公立医院处于三级保健系统的核心地位，对乡级保健所和村级保健员进行技术指导，同时公立医院也拥有通往末梢的社会工作渠道。建国后由财产公有制提供经济基础，包容了传统医药的三级保健系统在全国推广开来，取得举世瞩目的卫生成果[8]。这也使得中国经验被各国所重视和借鉴。
2 软实力对于公立医院的战略意义
从历史传承中可以发现公立医院存在两个相互矛盾的战略目标：一是向所有的病人敞开大门，即使患者身无分文也要提供基本的救助；二是在医疗技术发展的背景下开源节流控制预算，实现持久运营。同时历史经验也显示：社会工作作为一种柔性的、非强制性的、非交易性的手段为公立医院目标实现起到巨大作用。1990年美国著名政治学家约瑟夫·耐于提出软实力（Soft Power）的概念，与硬实力相区别：硬实力是通过武力强制和利益交换对他人的行为施加影响并达到自己目的；软实力则是通过价值观的感召来吸引他人自愿采取和自己目标一致的行动[9]。软实力最早用于制定宏观层面的外交战略，也用于微观组织的战略管理。公立医院调动内部和外部的资源的能力—对患者、员工以及社会各界的影响力，也可以归结为软实力和硬实力。其中，软实力更具战略意义。
2.1硬实力在公立医院的发挥空间有限
公立医院的强制力仅限于特定的情境和范围。公立医院可以具备剥夺对方人身、财产等社会权利的能力，强制地征集社会资源、组织卫生工作。但只在特殊的情况如爆发疫情或战争，或其它处于高度集权的社会状态，公立医院作为国家意志的代表才具有这样的强制力。多数情况下作为行政系统的末端，公立医院的强制力是有限的。因为经常要面对弱势群体，公立医院甚至无法像作为一般民事主体借助司法系统的强制力。他们拥有的、能够被剥夺的东西已经很少，所以司法强制对他们并不构成有效的威胁。强制措施可能带来更为严重的后果的时候，公立医院也很难获得司法部门的配合。
公立医院也不能够自由运用经济杠杆。公立医院掌握一定的财政预算，可以通过利益交换的方式集中一部分资源。公立医院的服务也具备一定的市场价值。但是公立医院不是企业，为了保证公平性，服务过程不是等价的交易关系。耗用服务最多的群体，支付能力很可能是最低的。工作最为繁重的部门，可能是经济效益最差的部门。如果过度强调趋利避害的经济理性，公立医院的运营容易背离正确的方向。所以一般情况下公立医院对内和对外都无法使用经济杠杆。同时公立医院的服务即使具备市场价值也不能够随意交换。非市场化是公立医院的基本要求，一旦过界公立医院将失去立足之本，成为追求利润最大化的经济主体。
2.2 软实力在公立医院的作用
首先，公立医院的软实力体现在医患关系管理，树立医院的威信、获得患者的信任。公立医院的资源是稀缺的，低价政策和共付制度都会刺激患者过度使用。床位是关键的医疗资源，轻症患者不及时出院就会影响重症患者的收治，道义劝说是加快病床周转最好的方法。软实力决定了劝说能否奏效。另外，医疗过程存在各种无法预计的可能。治疗结果不符合人们预期的纠纷，会干扰医疗秩序甚至造成严重后果。软实力体现在患方相信院方会尽力，能够配合治疗过程，理智地对待医疗风险。
其次公立医院的软实力体现在人力资源管理，调动医院员工的工作积极性、凝聚人心、提高服务水平。医务人员是知识型员工，不能依靠简单的科层监督。软实力是员工的自我认同，是最好的激励作用。另外，公立医院为了履行救助、教学等社会职能，同时也为了控制人员成本，需要容纳多种短期雇佣关系，提高了人力资源管理的难度：除了常见的见习、实习、进修之外，还可能存在劳务派遣、多点兼职人员。软实力所传递的价值观是身份各异的员工平等合作、实现组织目标的基点。
最后公立医院的软实力体现在公共关系管理，医院主动接纳媒体监督、利用媒体开展形象宣传。公立医院是公共资源分配的平台，公开和透明可以防范腐败、增强信心、减少因误解而产生的负面信息。同时，公立医院还是资源集聚的平台，除了政府的财政投入之外，还要吸引其它社会资源投入才能让医院有更充裕的物质支持。对此，软实力所发挥的作用要远远超过市场交易。无论是资金数量还是舆论效果方面，无偿捐赠比有偿服务更适合公立医院作为筹资渠道。
3 社会工作转化为医院的软实力
公立医院成立专门的社会服务部门、有专业的社工人员和专项的预算，并不等于具备了软实力。只有将社会工作 “助人自助”的理念融入医院的管理，并进行制度改造和流程再造才能形成软实力。
3.1扶危助困是软实力的基本价值
软实力是价值观的传递。社会工作的重点是弱势群体。物竞天择、优胜劣汰和弱肉强食是自然法则。对于人类社会来说，保障竞争落败的一方也能够维持生存，是避免社会割裂和动荡的基本做法。对弱者怜悯和照顾的背后是对平等生存权利的认可，是最能够激起人们共鸣的情感。不是所有的人都有机会进入强势群体，但是自然和社会的规律让任何人都可能成为弱势群体的一员。所以，扶危助困是最容易让人接受的价值观
扶危助困的价值观要求社会工作着眼于医务工作的大局，突破部门和对象的局限建立更加公平的制度和流程。等候就诊的患者是弱者，他们接受服务可能需要轮候和等待，但要给予同样的机会：服务先后只能按照病情的轻重缓急来分配；公立医院不应该以支付能力作为区分服务的标准。同时，直接面对疾病、承担压力与风险的医务人员也是弱者，他们的薪酬可能是多样化的，但是福利和保障必须公平，才能营造助人的团队。院方对医务人员能够不论学历、等级、合同期限，都给予平等的尊重和爱护，医务人员才能对患者不论收入、地位、亲疏关系，都给予平等的救助和关怀。
3.2自立自强是软实力的核心价值
软实力还需要可持续的社会工作来不断传递价值观。对弱者的帮助如果停留包办代替，会让他们滋生惰性、消极等待。弱者成为社会的负担，帮助就成了逆向淘汰。社会工作要作为常态延续下去，必须实现弱者自觉减少对帮扶的依赖。用自强自立的价值观鼓励他们从受助到自助、再到运用自己的力量去助人。人们对于强者也有着天然的崇拜和效仿之情，平等发展的权利也是更高层次的共同追求。所以，自强自立的价值观才是软实力传递的核心内容。
自立自强的价值观要求社会工作在服务的同时给对方以明确的期望，使他们的行为和医院的目标一致。给予医务人员完善的福利和保障，同时也要促使他们不断提升职业技能和素养。给予患者机会平等和危急优先的权利，也要促进患者主动降低公共资源的占用、提高病床周转率等。另外，在对外宣传展示自身形象的同时要拓展院外资源，加强与政府部门和社会组织的协作、吸纳公众捐助等。
开展社会工作和软实力建设不仅仅是公立医院内部的范畴，还涉及更深更广的制度完善和改造。当社会工作在适宜的制度环境下形成自身的良性循环，公立医院不仅自身具备软实力，还会成为一座城市甚至一个国家软实力的象征。
[参考文献]
[1] 王丽.医院设置医务社会工作部门相关问题研究[J].中国卫生法制，2013，21（4）：40-43.
[2] 王献蜜，谢敏丽.医患关系现状及医院社会工作介入空间探讨[J].中国医院，2014，18（6）：1-2.
[3] 秦安兰，吴继霞.医务社会工作学校、医院与社会合作模式[J].医学与哲学：人文社会医学版，2014，35（2）：47-50.
[4] 罗伯特·玛格塔.医学的历史[M].广州：希望出版社，2003：73.
[5] 威廉·考克汉姆.医学社会学[M].北京：人民大学出版社，2012：196.
[6] 刘继同.美国医院社会工作的历史发展过程与历史经验[J].中国医院管理，2007，27（11）：36-38.
[7] 尹放，黄莉.美国医院的医务社会工作及其启示[J].医学与哲学：人文社会医学版，2014，35（2）：51-54.
[8] 杨念群.再造病人[M].北京：中国人民出版社，2013：80-117，501-557.
[9] 约瑟夫·耐.软实力[M].北京：中信出版社，2010：4.
（收稿日期：2014-12-03）