内镜下联合治疗胃肠吻合术后24,h内吻合口出血的探讨
【摘要】 目的：探讨内镜下联合治疗胃肠道术后24 h内吻合口出血的疗效。方法：回顾性分析2010年1月-2014年4月在本院内镜中心接受内镜下联合治疗的胃肠吻合术后24 h内吻合口出血的20例患者的临床资料。创面以渗血为主，吻合口情况较好时优先采用硬化剂+电凝烧灼联合治疗；出血迅猛，动脉搏动性出血，表现为涌血，或吻合口组织水肿，采用硬化剂+金属止血夹联合治疗。术后保留胃管，予止血、制酸等对症治疗。结果：内镜下止血即刻止血成功，立即止血成功率100%；无近期再出血病例，总有效率100%。结论：内镜下硬化剂注射+高频电凝、硬化剂注射+金属夹钳夹联合治疗胃肠吻合术24 h内吻合口出血成功率高、并发率少、安全有效，应在临床上推广应用。
【关键词】 胃肠吻合术； 吻合口出血； 内镜下止血； 联合疗法
胃肠吻合术后短期内吻合口出血是术后早期严重并发症之一，及时有效的止血治疗意义重大。2010年1月-2014年2月笔者对胃肠吻合术后24 h内吻合口出血的20例患者进行了急诊内镜检查，并行内镜下硬化剂注射+高频电凝、硬化剂注射+金属夹钳夹止血联合疗法，止血效果良好。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例胃肠吻合术后24 h内出现吻合口出血的患者在接受内镜治疗前均签署手术同意书，并被告知可能的益处和风险。其中男11例，女9例，年龄24～80岁，平均（55.5±17.16）岁。胃大部切除术毕Ⅰ氏吻合术后3例，毕Ⅱ氏吻合术后4例，食管胃吻合术后2例，右半结肠切除术后3例，横结肠切除术后2例，结肠直肠吻合术后1例，左半结肠切除术后3例，直肠癌根治术后2例。术后出血时间24 h内，出血总量400～3000 mL不等。
1.2 设备和药物 选用日本富士能EPX-2200主机，日本富士能EG-250WR5型胃镜，EC-250WM5型肠镜。OlympusNM-400L-0425黏膜注射针，聚桂醇注射液0.1 g×10 mL（陕西天宇制药有限公司），Olympus HX-5LR-I型和HX-6UR-1型可旋转式夹闭器，OlympusHX-610-090标准型90度；HX-610-135标准型135度钛夹。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 术前给予患者静脉补液扩容、制酸、止血或输血，纠正休克等治疗。维持生命体征基本平稳（收缩压>90 mm Hg，心率<120次/min，血红蛋白>70 g/L，血细胞比容>30%），并严密监测患者生命体征、呕血、黑便量及次数、尿量、动态血红蛋白、红细胞压积及尿素氮。对于不能稳定生命体征者，采取边扩容抗休克边内镜下止血的方式。
1.3.2 内镜下治疗 先以1：10 000冰去甲肾上腺素生理盐水冲洗腔内血凝块，反复抽吸，尽可能使镜下视野清晰，必要时可使用连续冲水泵。积血多者可改变患者体位，减少无法清除的血块对检查的影响；发现出血灶后选择性采取联合治疗止血：（1）内镜视野下出血较缓慢，主要为渗血，吻合口情况较好时优先采用硬化剂+电凝烧灼联合治疗。具体方法：先用注射针于病灶周围进针，聚桂醇注射液每点1～2 mL黏膜局部注射，每组3～4点，总量不超过10 mL，以局部黏膜发白为度，出血减慢后继用高频电凝烧灼病灶处出血点，以减少过于丰富的断端血管分支、消除小血管，进一步止血。使电极轻轻接触黏膜面，通电时间间断重复，每次0.5 s至数秒钟，见与电极接触处黏膜发白即可。观察5 min，确认已完全止血后退出内镜。（2）内镜视野下出血迅猛，尤以动脉血管残端暴露、动脉喷射性出血，表现为喷射状，或吻合口组织水肿明显，采用硬化剂+金属止血夹联合治疗。具体方法：先以聚桂醇黏膜局部注射之后，继以止血夹钳夹止血。硬化剂注射方法同上，止血夹止血具体操作：通过内镜钳道插入钛夹释放器至内镜前端，推拉释放器外鞘使止血夹暴露于视野，调整好金属夹的方向，使止血夹张开到最大并垂直对准出血部位、出血血管，压住释放器，收紧并离断钛夹，退出钛夹释放器，用生理盐水冲洗病灶部位。根据止血需要可放置多枚止血夹。最后用1：10 000冰去甲肾上腺素生理盐水反复喷洒，观察5 min，确认已完全止血后退出内镜。诊疗操作结束。
1.3.3 术后处理 内镜止血成功的患者，术后均保留胃管，并继续止血、制酸、保护胃黏膜及营养支持等治疗。密切检测患者的生命体征，观察胃管引流液及粪便情况，并检测血红蛋白水平。一经发现快速活动性出血即再次行内镜下止血或外科手术治疗。
1.4 内镜治疗疗效判断标准 内镜治疗后用冰去甲肾上腺素生理盐水反复喷洒病灶表面，观察5 min无出血，止血治疗后24 h内未再出血者为即刻止血；在1个月内有出血征象者为再出血，应给予内镜下止血或外科手术治疗。经内镜治疗后症状消失，生命体征平稳且1个月后无再次出血征象者，视为治疗成功有效；随访时间6个月。
2 结果
所有患者内镜下止血即刻止血成功，立即止血成功率100%。随访时间6个月，无再次出血患者，总有效率100%。术后均未出现吻合口瘘等严重并发症，见表1。
3 讨论
胃肠吻合术后短期内吻合口出血多系小血管出血，大多情况下出血量较大，如未及时处理，患者均有可能发生失血性休克，是一种可能威胁生命的并发症[1-2]。随着内镜设备及其附件的发展和内镜诊疗技术的日益提高，越来越多的内镜介入微创治疗被运用到临床。内镜下止血治疗对设备要求低，具有止血快、疗效好、依从性高、并发症少的优点，是治疗上消化道出血的常用方法[3-4]。近年研究表明，内镜下止血是胃肠吻合术后吻合口出血的有效治疗方式[5-6]。
目前最常用的内镜止血方法包括局部止血药物喷洒、局部注射硬化剂、氩离子凝固、高频电凝、止血夹止血等[6-8]。局部止血药物喷洒，如去甲肾上腺素、凝血酶等，简便易行，但仅适用于病灶处少量渗血，且止血效果不稳定，一般用作辅助手段；高频电凝止血时热探头接触组织，凝固电流产生的热量使其水肿，变性，膨胀，压迫血管，使血管内血栓形成达到止血效果，只要电热深度调设得当，可避免烧灼过深而致的吻合口瘘等并发症，一般的热探头能封住直径约1.5～2.0 mm的动脉。硬化剂注射是消化道出血常用的止血方法，通过静脉注射使局部组织迅速发生水肿，病灶处血管压力升高，促进血小板凝集和破损血管内血栓的形成，促使血管纤维化，同时明显压迫周围血管使其收缩，对快速增强血管周围组织纤维化也起到相当重要的作用[9]。在短时间内即可有效地闭塞血管，达到及时止血的目的。钳夹止血是一种物理机械方法，止血夹闭合时将其周围组织及出血血管一并夹闭，从而闭合出血的血管，阻断血流。其发挥止血作用的主要机制与外科血管结扎或缝合相同[10]。具有快速，准确，对组织损伤小，无相关并发症等优点，且夹子多在1～3周后钳夹处形成肉芽肿而自行脱落，通过粪便排出体外[11]。目前该技术应用于消化性溃疡出血的止血治疗已经比较成熟，国内外报道治疗成功的病例均较多，对Dieulafoy病止血的治疗也是首选[12]。临床上常为几种止血方法结合使用，以达到最佳止血效果[13]。
近年来，联合疗法用于治疗胃肠道出血广受关注，Lesur[14]认为硬化剂注射结合金属钛夹是最有效的控制血管活动性喷射性出血的方法。国内郝晋雍等[15]研究证实，内镜下注射+金属钛夹治疗食管贲门黏膜撕裂综合征出血要优于单纯行内镜下金属钛夹治疗。本研究中硬化剂注射+高频电凝止血联合疗法先以硬化剂局部黏膜注射，在短时间内即可有效地闭塞血管从而及时止血，避免了大出血引起的并发症，出血量减少后，通过冲洗，使视野更清晰，便于出血点的寻找，同时可避免大量涌血时电凝无法发挥作用。配合高频电凝烧灼血管残端及病灶处（出血点或面），进一步巩固止血效果。单一止血夹钳夹时有可能夹到吻合口出血灶边的坏死组织，过早脱落，或因出血较多而钛夹位置不佳，而达不到预期止血效果，硬化剂+金属止血夹联合疗法中先以硬化剂迅速止血，使镜下病灶显示更清晰，止血夹钳夹操作更加准确、高效；病灶处的肿胀也为止血夹可以更确切、持久的压迫出血点创造了条件。联合疗法治疗胃肠道吻合术后吻合口出血，互相补充，相得益彰，能够进一步提高止血的针对性、有效性，对部分活动性出血病灶因显示不清或病变部位、形态特殊难以钳夹止血者意义尤为重大。术后吻合口出血的患者由于经历过手术打击，全身状况较差，其内镜止血的最佳时间为24 h以内，若时间过长，患者全身状况差，生命体征难以维持且吻合口附近黏膜充血水肿且质地变脆，增加了止血的难度。再者消化道内积累过多的血凝块，影响术中观察。随时间延长，如保守治疗失败，休克进入难治期，也使患者凝血功能及多脏器功能受损，如发生DIC、MODS等，不但不利于止血治疗，患者死亡率极高。因此笔者主张如明确患者术后并发休克早期表现的吻合口出血病例尽可能24 h内行急诊内镜下止血。
本研究所有吻合口出血病例均在术后24 h内行内镜下联合止血治疗，依据不同情况选择硬化剂+高频电凝止血或硬化剂+金属止血夹止血联合疗法，内镜下止血即刻止血成功，立即止血成功率100%，无近期再出血病例，总有效率100%。表明联合疗法具有效果好、风险小、成功率高等优点，且操作简单、安全、有效，患者痛苦小，为本病临床治疗开辟了一条新的途径，值得临床推广。
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（收稿日期：2014-05-03） （本文编辑：蔡元元）