构建医疗安全体系的医院管理
[摘要]通过相关制度建设和规范化的管理程序为手段，重点为医疗纠纷易发人群、明确规范要求的医患沟通、以临床路径为基础的规范化诊疗以及职能部门的合理监管，以提高医疗质量为主要内容，从而降低医疗纠纷的风险，构建医院医疗安全体系。
关键词：医院管理 医疗安全
中图分类号：R197.32 文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2007）5-0224-02
医疗质量、医疗安全是医院管理的第一要素，医疗安全是医疗质量的具体表现。在现有医院运行模式下，医院新面临的事实是医患关系越来越趋于紧张，医疗纠纷上升速度较快。据中国消费者协会资料显示，自1996年到1999年，在3年多的时间里医疗投诉的增长幅度接近10倍[1]。上海市卫生局一项调查显示，近年来医疗纠纷以11%的速度递增[2]。因此，构建医院医疗安全体系就成为了医院管理战略目标，也是现阶段及今后相当长时间里医院管理者的重要课题。
在医疗实践中，医患关系的基本内容为技术性和非技术性关系[3]，后者包括双方由于社会的、心理的、经济的等各种因素影响。反而一般由于医方在医疗中的主导性和掌握医学知识与信息的拥有量来讲，医疗纠纷中医方因素是具有极为重要作用的因素。针对这些因素，我们有针对性、分层次地建立了医疗安全工作网络，从而构建了一个比较完整的医疗安全管理体系。
1 实行重点病例分类管理
我院根据医院近年发生的医疗纠纷进行回顾性研究，并依据上海市金山区卫生监督所《突发性医疗纠纷的特点及易发人群》[4]的研究，将医疗纠纷易发的病例群明确分为6种重点病例：1、危重病人2、长期待诊3、严重并发症4、医疗意外5、长期住院6、特殊病情。
当住院病人分类明确后，为保证其重点管理，医院制定了《重点病例管理制度》，明确了临床科室和医疗质量职能部门的工作标准和要求。如病人属于上述6种病例者，科室应填写《重点病例报告单》报送医疗质量职能部门，同时科室启动重点病例管理机制，包括进一步加强医患沟通，尽可能详尽告知病情、治疗方案、转归和拟需费用情况；明确科室主任为该病人责任人；按规定进行三级查房、进行病例的讨论、会诊和执行治疗措施，明确了病历书写要求，全面提高病历质量。医疗质量职能部门在接到科室《重点病历报告单》后，分工该科室医疗干事立即到病区病床了解相关情况，重点是三个方面的问题：一是病人情况如何；二是下一步拟采取的措施；三是拟采取措施落实情况。
这样就形成了对重点病例的全覆盖是全过程的管理，在沟通、病情处理和医疗文书书写均得到全面加强，从而降低医疗安全风险。我们自2005年4月实施以来，至2006年12月共上报管理了416例，其中仅很少一部分发生医疗纠纷。同期医院接待医疗投诉和医疗纠纷也较往年有明显的下降。
2 统一的、规范性的医患沟通
医患沟通不畅是导致医疗纠纷的最重要的因素之一，在卫生界已取得广泛共识。因此建立良好通畅的医患沟通渠道是提高医疗安全极为重要的手段，我院在医患沟通的方式内容和人员职责落实方面都有明确的规定要求。
2.1 《病情告知书》的实施：根据医患沟通的需要医院制定了《病情告知制度》和统一制定了住院病人的《病情告知书》，在病历中与病人《知情同意书》和《授权委托书》并列。其中明确必须告知的内容包括：病人目前病情、目前诊断或可能诊断、需进一步进行的辅助检查，拟采取的治疗方案、病情可能转归方向等。要求床位医师在一般病人入院72小时内、急危重病人在入院即时完成告知内容，并要求病人或授权的被委托人签字确认，以最大限度地让病人或被委托人全面了解病人住院情况及病情转归，使之对医疗结果的期望值保持在合理的范畴。
为了保证医患有效的沟通，《病情告知制度》还明确规定，当病人病情发生变化时或/和诊断更换时或/和治疗方案改变时，床位医生应根据当时情况再次与病人或被委托人告知沟通，并再次签署《病情告知书》。从而使医患沟通做到动态、即时，使病人或被委托人真正了解病情情况并取得他们的配合理解，从而降低医疗纠纷的隐患。
2.2 《医师接待制度》的实施：在实施《病情告知书》的同时，医院还实行了《医师接待制度》。要求每住院病区，每日下午安排一名主治医师以上医师接待病区病人或家属的询问。负责接待的医师必须标识明确，接待的情况和内容必须有书面的《医师接待情况记录本》，对能解答的问题当场解答，如当场不能解答的则接待医师负责告知床位医师在次日查房时予以解答，所有解答必须记录在《医师接待情况记录本》。
通过以上两种形式，真正将医患沟通做到责任明确、内容确切、动态管理、人员到位，从而使医患沟通真正做到位，使患方对病情和转归了然于胸，医师掌握患方的理解程度和期望要求。
3 以临床路径为基础的规范化诊治
医学在某种程度上是经验科学。因为多种因素，可能使同种疾病的病例在不同的医师有不同的诊疗方式，从而使病人的体验和结果感受有明显的差异。如缺乏统一的质量控制，当病人的体验和结果感受差异过大时则易产生医疗纠纷。同时还有医师的知识、经验等方面的原因，导致诊疗不规范，使医疗纠纷的风险大大上升。
而临床路径则提供了解决问题的途径和平台。鉴于此，我院在充分调研的基础上，选择了每个临床专业住院数是排位在前五位的病种，从而涵盖了我院住院病例的80%，依据我院的具体情况再参照相关权威材料，制定出《医院临床路径手册》，对每个单病种又做了《临床路径完成表》。其中《临床路径完成表》明确了以时间为单位的规范诊治要求和科目，具体到需进行的辅助检查和必要时的复查、治疗方案的明确和具体药物或治疗手段的应用、治疗的疗程等以及发生变化时需采取的对策等。《临床路径完成表》要求放在病历的首页，使床位医生知道病人的每个住院及应进行的检查和治疗。病人每个住院日的诊疗科目完成后，床位医师要在《临床路径完成表》中标识，从而避免遗漏，最终使绝大多数住院病人得到统一规范的诊治，其结果容易控制，医疗安全得到提高。
4 职能部门的工作重心前移和事前介入
职能部门承担着医院内医疗质量、医疗安全的管理、监督、检查和考核工作，在医院医疗安全控制中起着重要作用。我院改变以往职能部门的结果管理为过程管理，即职能部门工作重心前移至临床一线，现场督查医疗质量并即时与相关人员沟通使其全面提高医疗质量和安全意识。我院制定了《医疗质量长效常态管理机制》，明确医疗干事的责任包干和责任追究，细化了其需在临床科室检查科目及要求标准，对存在的医疗质量问题及时发放《医疗质量整改通知书》，并明确重点检查的项目为疑难危重病历、输血病例、手术病例等。同时建立职能部门巡查制度，每日在临床科室巡查指导，以加强医疗质量建设而提高医院医疗安全。但要注意的是职能部门工作性质以监查为主要手段，其与临床科室的医疗和行政管理不能混淆，不能以职能部门的行政工作代替科室管理。
对于可能或潜在发生医疗纠纷的病例，我院结合《重点病例管理制度》由临床科室提出要求，医院职能部门会同科室共同与患方进行医院行政谈话，代表医院强调医院的告知义务和患方的知情权利以及需加强的告知内容和疾病的转归，最大限度取得患方的理解，以避免可能或潜在发生医疗纠纷。
参考文献
[1] 高祥阳,陈宇.医患纠纷.医疗事故赔偿.患者维权完全手册[M].北京：中国城市出版社,2003.2.
[2] 王乙红,万里涛.浅议和谐医患关系的构建[J].上海卫生监督,2006,1(3)：126～128.
[3] 李琳,蔡永葆,魏澄敏.医患关系的相关性及其医疗纠纷的防范力研究[J]. 上海卫生监督,2006,1(1)：5～9.
[4] 曾德才,朱永强.突发性医疗纠纷的特点及其易发人群[J].中国卫生监督杂志,2005,12(2)：99～101.