支气管结核７４例误诊分析
摘 要 目的：探讨气管、支气管结核纤维支气管镜下临床特点与误诊情况，及早发现和治疗气管、支气管结核。方法：分析2002年7月1日～2007年6月30日收治气管、支气管结核并经纤维支气管镜检查病理证实的患者74例，从年龄、性别、临床诊断、X线情况、误诊原因及纤维支气管镜下所见的相关情况进行分析。结果：气管、支气管结核中青年女性较为多见，临床症状与X线胸片表现无特异性。结论：对气管、支气管结核早发现、早治疗，提高认识，以免漏诊、误诊。
关键词 结核 支气管 纤维支气管镜 误诊
资料与方法
2002年7月1日～2007年6月30日收治支气管结核患者74例，男14例，女60例；年龄17～77岁，18～40岁者53例。临床症状与体症：顽固性咳嗽、咳痰51例，胸闷、气短28例，呼吸困难8例，咯血4例，胸背痛10例，发热10例，咽痛、声嘶4例，局限性干啰音3例，无明显症状2例。病程：15天～7年。
X线胸片表现：74例中69例患者X线胸片表现为异常，其中肺不张23例，肺炎或渗出者22例，空洞14例，纤维结节型4例，弥漫性病变4例，支气管扩张2例，无异常者5例。
胸部CT检查：74例患者中，胸片有异常者，肺CT均有异常，5例X线胸片无异常者肺部CT均表现异常。本组表现为管腔表面不光滑或闭塞者53例，管壁增厚59例，均合并肺内病变。表现为肺叶或肺段不张者24例，阻塞性肺炎31例，肺内斑片状及播散灶17例，纵隔淋巴结肿大2例。
纤维支气管镜检查前误诊情况：本组部分患者在行纤维支气管镜前误诊并进行了相应治疗，误诊为肺炎者9例，支气管哮喘13例，支气管扩张4例，慢性支气管合并感染7例，肺癌并肺不张或阻塞性肺炎3例，共误诊36例，误诊率为48.64%，误诊时间1个月~2年，误诊3个月内者21例，半年以上者15例，纤维支气管检查前，痰结核菌阳性者5例，占6.75%。
结 果
病变部位：病变位于气管11例，右侧支气管29例，左侧支气管34例，右肺上叶者13例，右中间段5例，右肺下叶9例，占据整个右主支气管者2例，左肺上叶18例，舌叶6例，左下叶10例，左侧支气管内膜结核以17～40岁女性多见，可能与左支气管狭窄细长、引流差等因素有关，易于发病。
镜下所见：根据《第一届全国纤维支气管镜学术会议纪要》支气管结核镜下所见分为4型，炎症浸润型、狭窄闭塞型、增殖型和溃疡型。本组4型多相互重叠，表现为黏膜充血、水肿、炎性浸润、糜烂、有脓性分泌物者16例，占21.62%；管腔表面凹凸不平，有溃疡及干酪坏死者36例，占48.65%；有坏死组织又可见肉芽组织者9例，占12.16%；肉芽向管腔内生长、有白色干酪物质覆盖致使管腔狭窄或闭塞者13例，占17.57%。
活检结果：74例患者行纤维支气管镜检查，取活检经病理证实，均符结核改变，阳性率为100%。
讨 论
诊断分析：由于全球结核病发病率呈上升趋势，支气管内膜结核也相应增多，活动性肺结核中，30%～40%伴有气管、支气管内膜结核[1]。尸检病例中肺结核合并支气管内膜结核的发病率高达40%～80%[2]；支气管结核常继发于肺结核或淋巴结核，病理表现为黏膜或黏膜下层的结核浸润、溃疡、肉芽组织形成、纤维组织增生、瘢痕狭窄，结核病灶还可侵犯气管肌层及气管软骨，由于软骨环的破坏导致气管塌陷，最终导致严重狭窄、闭塞、阻气性肺不张，这种改变从可逆性发展为不可逆改变，只能通过外科手术及安装支架来解决通气问题。本组资料显示，以咳嗽、咳痰最为多见，占68.91%；胸闷、气短占37.83%；发热占13.51%；胸背痛占13.51%；呼吸困难占10.81%；咯血占5.41%；咽痛、声嘶占5.41%；局限性干啰音占4.05%；女性占68.91%；18～40岁患者点71.62%。说明支气管结核以青年为主要发病对象，尤以女性居多。
支气管结核的影像学表现缺乏特征性，发病早期检查可无异常，本组病例胸片无异常占6.75%，但胸片无变化，肺部CT检查均有不同程度的异常发现，因此应重视肺部CT的检查。除了能发现X线胸片所不能发现的病状外，还能全面观察肺部病变以及管腔。
本组织病理报告均证实为内膜结核，但纤维支气管镜检查前，痰抗酸杆菌阳性率仅为6.75%，考虑为：①支气管引流不畅，痰液阻塞或管腔闭塞含有结核菌的坏死物不易排出体外。②病灶黏膜下浸润多为增殖性病灶，处于相对静止状态，因而气管、支气管内膜结核早期诊断很为必要。
误诊讨论：本组误诊36例，误诊率为48.64%，误诊原因可能为：①支气管结核临床症状与体征多不典型，缺乏特异性，大多数患者早期抗炎治疗后有一定效果，易被假象所掩盖；②临床医生对支气管内膜结核认识不足，对病史采集及体格检查不够详细，对吸气性、呼气性呼吸困难未仔细分析，对误诊支气管哮喘的患者，平喘止咳有一定效果，凭“经验”办事，不做进一步的检查；③胸片检查无明显改变时，放松对支气管结核的警惕性；④对已确诊为肺结核的病人认为长期咳嗽是结核的临床症状之一，也忽视了支气管内膜结核存在的可能，治疗效果不理想。
支气管内膜结核的发病率文献报道不一，可能与病例选择、检查对象和诊断依据不同有关。一般而言，重度肺结核并发支气管结核者较轻度肺结核可多出3倍，空洞型病例和痰菌阳性的病例又较非空洞性和痰菌阴性的病例多出3倍。因此，我们认为只有增强对支气管结核的认识，才能提高对支气管结核早期诊断率，详细采集临床资料，仔细全面体格检查。
参考文献
1 Kin Y. Lee KS. Yoon JH.et al.Tubercubsis of the trachea and main bronchi：CT findings in 17 Patients.AJR，1997，168：1051.
2 姚茹国，罗光合.支气管内膜结核早期征象的纤维支气管镜和CT对比分析.AJR，2000，23(5)：318.