三维超声造影在评估输卵管通畅性中的应用分析
[摘要] 目的 探讨经阴道三维超声造影在评估输卵管通畅性中的应用价值。方法 收集2011年9月～2013年3月我院就诊的不孕患者274例共539条输卵管，全部患者均选择月经干净后3～7 d、宫腔置管注入SonoVue行经阴道三维超声造影术，在造影模式下动态观察输卵管情况，并采用经阴道三维超声造影重建技术评估输卵管通畅性；67例与腹腔镜下美兰通液术或X线碘油造影结果对照。结果 274例患者共539条输卵管（其中9例一侧输卵管切除术后），输卵管通畅230条，输卵管通而不畅224条，输卵管堵塞85条，其中输卵管积水7条；274例中造影剂逆流入子宫肌层及宫旁静脉丛3例；67例与腹腔镜或X线碘油造影对比显示其敏感性86.67%，特异性100%，阳性预测值96.30%，阴性预测值98.25%。结论 三维超声造影诊断输卵管通畅性简便易行，能全面、准确地显示输卵管情况且安全有效，有望成为输卵管通畅性评估的新方法。
[关键词] 三维；输卵管；子宫输卵管造影术；不孕
[中图分类号] R711.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）24-0056-02
近年来由于不同原因的宫内操作增多，环境污染及生活工作环境等原因的影响，不孕症的发生率呈逐年上升趋势。而输卵管不孕约占女性不孕因素的1/3[1]，被列为不孕症诊治过程中需要首先排除的疾病之一。因此，如何准确评价输卵管结构和功能是重要环节。近年来，由于造影剂和超声造影技术的不断发展，经阴道三维子宫输卵管超声造影（three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，3D-HyCoSy）受到越来越多的关注[2-3]。本研究通过3D-HyCoSy技术来观察造影剂声诺维在输卵管内的走行情况来评估输卵管通畅性，旨在探讨其应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2011年9月～2013年3月在我院就诊的不孕患者274例，共539条输卵管，其中手术切除输卵管9条，年龄22～41岁，平均28.3岁。不孕时间2～13年。原发性不孕115例，继发性不孕159例。所有患者均排除生殖系统急、慢性炎症，检查前均签署知情同意书。
1.2 仪器与试剂
采用GE Voluson E8超声诊断仪，具有编码造影成像技术（coded contrast imaging，CCI）。造影探头为RIC5-9-D，中心频率5.00～6.25 MHz，机械指数（MI）0.17～0.18。使用超声造影剂为SonoVue（Bracco，Italy），每瓶加5 mL生理盐水振荡配成悬混液，然后抽取1 mL液体加入生理盐水稀释成1：20的造影剂20 mL备用。
1.3 方法
于月经后3～7 d，置管前半小时肌注阿托品0.5 mg，常规消毒铺巾后放置子宫输卵管通液导管，气囊内注入生理盐水1.5～3 mL。造影前先行阴道二维超声检查子宫、附件及盆腔情况。然后进行3D预扫，选取最佳观察切面，导管内缓慢（0.5 mL/s）注入10～20 mL稀释后的造影剂，开始注入造影剂的同时启动contrast和3D模式，分别采集双侧输卵管造影图像，存储图像以备分析。采集完成后使用二维超声观察造影剂在宫角及双侧输卵管近段、远段显影状况。关注造影剂在盆腔内的弥散情况，了解输卵管伞端和卵巢位置，同时关注推注造影剂时的阻力情况，并全程自动记录整个造影过程。造影结束后调出三维容积图像进行容积重建，观察输卵管、子宫的造影剂充盈情况。
1.4 输卵管通畅性判断[4]
输卵管通畅：注入造影剂时无阻力、无反流，三维重建后输卵管全程显影，呈带状高增强，卵巢周围、肠间隙见造影剂微泡弥散均匀；输卵管通而不畅：注入造影剂时有阻力，少量反流，三维重建后输卵管断续显影，或局部纤细，走行迂曲，盘旋或成角，卵巢周围及肠间隙见少量造影剂微泡弥散；输卵管阻塞：推注造影剂时阻力较大，注射停止后几乎全部反流，三维重建后输卵管不显影或远端明显增粗迂曲、膨大，卵巢周围、肠间隙未见造影剂微泡弥散。造影剂逆流：逆流入子宫肌层表现为肌层局限性云雾状、斑片状高回声区；逆流入宫旁静脉时出现条索状、网状或乱发状高回声带。
1.5 统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件，以腹腔镜下亚甲蓝通液术/碘油造影结果为“金标准”，将67例患者经阴道3D HyCoSy检查结果与其进行对照分析，配对计数资料采用Kappa一致性检验。
2 结果
2.1 输卵管三维超声造影结果
274例患者共539条输卵管（其中9例一侧输卵管切除术后），输卵管通畅230条：输卵管可呈不同形态、不同方向走行，全程走行自然，伞端可见雨雾状造影剂喷出，卵巢周边可见明显强回声，盆腔内可见造影剂；输卵管通而不畅224条：输卵管全程或节段性狭窄，狭窄处造影剂呈细线状或不显影，非狭窄处造影剂聚集呈藕节状，部分输卵管走行扭曲、反折，幅度僵硬，显影粗细不均，伞端无喷射状或云雾状弥散，附件区及盆腔内可见少量造影剂；输卵管堵塞85条，其中输卵管积水7条，表现为输卵管内未见造影剂回声或造影剂在梗阻处聚集反流，积水时造影剂于积水处堆积、盘旋；274例中造影剂逆流入子宫肌层及宫旁静脉丛3例，逆流入子宫肌层表现为肌层局限性云雾状、斑片状高回声区；逆流入宫旁静脉时出现条索状、网状或乱发状高回声带。见图1～6。
2.2 与腹腔镜及碘油造影比较
35例患者共70条输卵管超声造影后行腹腔镜输卵管通液术，31条阻塞输卵管及15条通而不畅输卵管均被证实，2条通而不畅、1条阻塞输卵管经腹腔镜诊断为通畅；32例患者共40条输卵管于术后1个月行输卵管碘油造影术，25条阻塞输卵管、5条通畅输卵管、8条通而不畅输卵管与碘油造影结果一致，1例通而不畅输卵管碘油造影诊断为通畅，1例通畅输卵管碘油造影诊断为通而不畅。67例与腹腔镜或X线碘油造影对比显示其敏感性86.67%（26/30），特异性100%（56/56），阳性预测值96.30%（26/27），阴性预测值98.25%（56/57）。
2.3 随访及不良反应
274例患者中64例有轻度腹痛、腹胀，12例腹痛明显，于造影结束后休息片刻症状消失。4例出血明显，2例出现明显人流反应综合征。超声造影术后随访近1年，47例妊娠，超声造影术后6个月内妊娠38例，宫外孕3例。失访39例，随访患者追踪观察均未出现不良反应。
3 讨论
目前，临床上最常用的方法是经X线子宫输卵管碘油造影，但其不仅具有放射性损害，且碘剂刺激性较大，患者对其有一定的顾虑。腹腔镜是目前评估输卵管通畅性敏感性和特异性较高的方法，是诊断输卵管通畅性的金标准，但其费用高，手术存在一定的风险，不适合常规开展。而超声检查因操作简便，重复性高，已广泛应用于输卵管通畅性的诊断。传统的超声造影采用二维子宫输卵管造影，由于输卵管扭曲及有限的超声束投射角度，不能完整地显示整条输卵管，对检查要求较高，诊断准确性受到一定影响，而且造影剂大多为双氧水和晶氧[5，6]，造影剂气泡较大，造影维持时间短、造影剂与周围组织对比较差，应用价值有限。
本组超声造影使用的造影剂为声诺维（SonoVue），它为一种血管内造影剂，具有良好的微泡稳定性，维持时间较长[7]，结合最新的三维超声成像技术CCI[8]进行经阴道三维超声造影。CCI是用编码相转换技术来进行编码造影成像，它在三维成像时通过低声压的方法来优化超声造影剂的应用，使其在低机械指数特殊造影成像模式下能有效抑制周围组织信号，提高了与周围组织的分辨力，使宫腔和输卵管清晰显影[9]。笔者通过对274例患者的观察，发现3D HyCoSy通过三维重建能同时显示冠状面、矢状面和横切面，从而获得输卵管的三维立体图像，清晰地显示整条输卵管的走行；重建后的图像直观、逼真，对明显扭曲的输卵管，能真实再现它的走行方向和扭曲程度。同时通过在造影模式下观察造影剂在输卵管内的流动速度、造影剂在输卵管内的走行及充盈情况，来判断和得到输卵管形态、通畅情况和梗阻部位的重要而准确信息；检查者操作时不需快速摆动探头，减少了操作难度；而且存储的三维图像能在后期进行多平面、多角度旋转和处理，不但大大节省了检查时间，存储的图像更便于反复观察、分析，对成角、盘曲的输卵管进行更精确的判断，评价输卵管通畅性。大多数双侧输卵管在立体成像时都能看到，但当双侧输卵管不能同时显像时，可分别对一侧输卵管进行成像，从而更全面、直观、准确地评价输卵管的通畅性。
本组病例中67例行碘油造影或腹腔镜下美兰通液术，以他们作为标准显示3D HyCoSy的敏感性86.67%，特异性100%，阳性预测值96.30%，阴性预测值98.25%，与张迎等[10]学者研究结果相一致。3条通而不畅、1条阻塞输卵管碘油造影或腹腔镜结果为通畅，不排除三维超声造影有潜在治疗[11，12]可能，本组1例患者在开始注入造影剂时双侧输卵管不显示，注射压力大，反流明显，稍加压患者感腹痛加重，停止造影，嘱患者休息片刻后继续注射造影剂，继续加大压力突感阻力下降，造影剂在一侧输卵管内迅速通过，输卵管显示完整，同侧伞端有造影剂喷出，卵巢周边见造影剂环绕；造影剂在另一侧输卵管近端迅速通过，于远端集聚盘旋，伞端未见造影剂喷出。造影剂微气泡在输卵管内保留一段时间后能疏通轻微粘连的输卵管腔[13]，考虑此患者有双侧宫角处轻微粘连，推注的压力和微气泡爆破的压力将其疏通后输卵管显影。造影剂对输卵管炎性粘连组织也可起到一定的分离作用，有利于输卵管的通畅，提高妊娠率，本组47例超声造影术后妊娠，妊娠率为20%，较其他学者研究结果高[14]。三维超声造影的准确度高，但仍存在一定的误差。造影剂的逆流会干扰输卵管通畅性的判断，容易出现假阴性[15]，在插管和造影时动作应轻柔，以减少造影剂逆流和不良反应的发生；部分患者检查时精神紧张导致输卵管痉挛而不显影容易造成假阳性；部分输卵管存在不完全粘连或盆腔局部粘连使造影剂弥散较慢，早期难以显影而增加假阳性率。因此适当调整探头扫描角度及多次注射造影剂后采集三维容积图像以避免和减少假阳性的发生；对于可疑阻塞的输卵管应结合二维超声动态扫描观察，可提高诊断的准确性。目前3D HyCoSy仍处在初步研究阶段，特别在对输卵管通而不畅的认识上，不同的医生存在不同的主观性评判，临床医生对结果的理解也不甚相似。因此，在对通而不畅的程度描述上要给临床医生提供足够信息，详细地描述造影剂在输卵管中经过的速度、速度变慢处是否有扭曲、反折及其所在输卵管的部位；注射造影剂有无反流、反流的速度及程度，这就要求输卵管造影时要有一个好的团队，团队之间要相互信任和配合。
综上所述，经阴道3D HyCoSy 是一种全新的输卵管影像学检查方法，诊断输卵管通畅性简便易行，能全面、准确地显示输卵管情况，且安全有效。相信，随着三维超声造影技术的不断发展，我们对其不断的深入研究，三维超声造影一定能成为一种常规的检查方法，甚至能对输卵管远端微小病变进行识别，对输卵管通畅性进行定量评估。
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（收稿日期：2014-03-12）
图1 图2
图1 双侧输卵管通畅：输卵管显示完整，全程走行自然
图2 输卵管通畅侧卵巢周围见造影剂均匀弥散
图3 图4
图3 右侧输卵管通而不畅：右侧输卵管远端盘旋
图4 右侧输卵管通而不畅：右侧输卵管反折成角
图5 图6
图5 一侧输卵管不通，一侧输卵管通而不畅：不通侧输卵管内未见造影剂显示，通而不畅见输卵管扭曲
图6 部分造影剂逆流入宫旁静脉