超声、磁共振及核素显像评估心肌再灌注后不同时期心功能的研究进展
[摘要] 急性心肌梗死是部分心肌的血液循环突然中断而导致该部位的心肌损伤。早期靶血管的开通是治疗急性心肌梗死的关键，溶栓与冠状动脉介入治疗（PCI）已广泛应用，而再灌注后存活心肌的检测、损伤血管的再灌注情况、可逆性损伤的恢复、微循环障碍、心脏的结构与运动功能等都需要评估，不同影像学技术对PCI术后心脏整体功能的评估侧重点各有不同，且在PCI术后的不同时间段价值也不相同。本文就超声心动图、心脏磁共振、核素显像对心肌再灌注后不同时期心脏的评估作一综述。
[关键词] 超声；磁共振；核素显像；再灌注；心肌梗死
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（c）-0047-05
[Abstract] The acute myocardial infarction is a myocardial damage caused by the sudden interruption of part blood circulation of myocardium. The opening of early target vessels is the key to treat acute myocardial infarction， the thrombolysis and coronary interventional therapy（PCI） have been widely used， and the myocardium detection after reperfusion， the reperfusion of damaged vessels， recovery of reversible injuries， microcirculatory disturbance， structure and motor function of heart and so on all need to be evaluated. Different imaging techniques have different assess priorities for the cardiac function after PCI， and different time periods have different values after PCI. This paper reviews the echocardiography， cardiac magnetic resonance （CMR） and radionuclide imaging in the assessment of heart at different periods after myocardial reperfusion.
[Key words] Ultrasound； Magnetic resonance； Radionuclide imaging； Reperfusion； Myocardial infarction
急性心肌梗死（AMI）后的早期再灌注治疗可缩短冠状动脉闭塞时间，减少泵功能衰竭及恶性心律失常等并发症的发生[1]。目前临床应用较广泛的是药物溶栓及介入治疗或两者结合。经皮冠状动脉腔内支架术由于能迅速有效地开通闭塞区域的血流灌注而成为首选，但由于再灌注治疗后的心肌缺血再灌注损伤的存在，可逆性损伤的恢复、冠状动脉介入治疗（PCI）术后定期评估缺血心肌恢复情况成为关注热点[2]。既往PCI术后评估心脏功能的影像学技术主要包括二维超声、CT、心脏磁共振（CMR）、核素显像，随着各种影像学技术的发展，三维超声及相关的分析技术、创新的心脏磁共振及最新的核素显像技术，通常用于冠状动脉再通后心脏收缩舒张功能及同步性、微循环障碍、心肌灌注恢复和存活心肌的评估，但不同检查方法各有利弊，本文就以上三种影像学技术对PCI术后不同时期的心脏评估作一综述。
1 PCI术后1周内
1.1 超声心动图
AMI后的血运重建并不能简单地恢复冠状动脉微血管的灌注，早期急性应激及冠状动脉微血管系统功能和结构的改变增加了心肌梗死面积和微血管功能障碍，再灌注损伤不可避免[3]，所以PCI术后短期内的影像学检查是必要的。实时三维超声心动图能定量评价冠心病患者PCI术后左心室整体及局部收缩功能与同步性的改善情况[4]。三维斑点追踪技术（three-dimensional spot tracking technology，3d-STE）测量心肌各项应变值可以评估左室整体及缺血节段，能够反映缺血节段心肌灌注及收缩功能的改善情况[5]。李林等[6]应用3d-STE测量左心室壁各心肌节段的圆周应变峰值，能很好地反映左心室收缩功能的改善。有研究指出PCI术后1周应用3d-STE测得左室整体面积应变與PCI术后6个月左室重塑的发生相关[7]。
1.2 CMR
CMR成像可用于评价心肌梗死后心脏结构和功能[8]，评估梗死面积和微血管阻塞，鉴定心肌水肿和心肌出血，而心肌出血限制了ST段抬高型心肌梗死后再灌注损伤程度和梗死面积[9]，有研究指出心肌出血量于再灌注第2天达到高峰[10]。T2*（梯度回波序列加权成像）心脏磁共振成像可以准确检测和定性再灌注心肌出血[11]。目前应用增强核磁共振延迟扫描可以测量微循环阻塞面积、心肌梗死面积等指标[12]。
1.3 核素显像
核素显像通过不同的示踪剂能够快速检测和准确评估心肌存活，区分梗死心肌、冬眠心肌及正常心肌。目前，201T1和123I-BMIPP双同位素成像通常用于评估灌注代谢不匹配，同时获得血管造影、灌注或其他功能分析无法获得的有价值的细胞内信息[13]。99 m锝-甲氧基异丁基异腈（99Tcm-MIBI）用于PCI术后顿抑心肌的检测。穆东等[14]对比PCI术前及术后心肌缺血区和坏死区的99Tcm-MIBI摄取率来反映心肌各节段血流灌注的改善情况，对PCI术后心脏整体功能作全面评估，目前，99Tcm-MIBI/123I-BMIPP双同位素成像主要用于检测梗死和顿抑心肌[15]。18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）测量心肌血流量（MBF）和代谢活性可用于评估心肌存活率，MBF-FDG代谢不匹配作为冬眠心肌的评价标准，是评估心肌活力的重要指标，Fukuoka等[16]测量PCI术后患者MBF-FDG代谢不匹配部分的心肌血流储备（MFR）和室壁运动的变化，不匹配区域中保留心肌FDG摄取提示存活心肌，但微血管功能受损，不匹配区域的功能恢复不完整，目前，PET测量心肌葡萄糖代谢、FDG和MRI心肌瘢痕、延迟钆增强是公认的检测存活心肌的两类最准确的方法。然而在慢性冠心病患者左室功能不全中准确性高，心肌梗死后早期（1～2周）评估的患者中明显减少，由于存在再灌注和炎症导致糖酵解的促炎细胞的心肌积聚，可能是导致这种方法降低准确性的原因，MRI与延迟钆增强在早期心肌梗死后间隔期间可能由于心肌水肿高估心肌瘢痕的范围[17]。